青霉素过敏性休克的护理查房.doc

青霉素过敏性休克的护理查房主讲人：蒋昔琴蒋昔琴：青霉素在临床应用比较广泛，其最常见的不良反应是过敏反应，其过敏性休克最为严重，发生率约510/10万，其反应迅速，强烈，如抢救不及时，患者极易死亡。那么过敏性休克的定义是什么呢，下面请王湘解释一下过敏性休克的定义。王湘：过敏性休克(anaphylaxis,anaphylactic shock)是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性，抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。蒋昔琴：我们了解了其概念，下面我们就通过具体的案例来更好的认识和了解它：患者胡英，女，38岁，因乳腺炎来我院就诊，既往无药物过敏史。青霉素皮试阴性，予青霉素800万单位加入250ml生理盐水中静脉滴注，10S后患者即诉手足麻木，随之出现呼吸困难，面色苍白，脉搏不能扪及，神志丧失。立即更换液体及输液管，静脉推注0.1%盐酸肾上腺素1ml，给氧，静推地塞米松10mg,肌注非那根25mg,另建静脉通道滴注多巴胺，上心电监护。病情无好转，10min后再次静脉推注肾上腺素1ml,，静推可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢，同时行气管插管保持呼吸道通畅，保留导尿观察小便。40min后患者苏醒，血压、脉搏、呼吸恢复正常，脱离危险。初步可以判断该患者出现了青霉素过敏性休克。那么青霉素过敏的病理机制是什么呢，下面请葛玮讲讲其病理机制。葛玮：青霉素过敏属于1型超敏反应 青霉素属-内酰胺类抗生素。由-内酰胺环和饱和的噻唑环组成，其本身无免疫原性，其过敏反应是由于青霉素及其降解产物作为半抗原进入体内，与蛋白质或多肽分子结合成全抗原进入体内，刺激机体产生抗体，当再次遇到同一种抗原时，即引起变态反应。 青霉素产生抗原的决定簇有多种，如青霉噻唑结合物、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉吡唑酸、6-氨基青霉烷酸（6-APA）、青霉胺等。它们均能与蛋白质或多肽结合形成抗原，引起过敏反应。其中最重要的是青霉噻唑蛋白，其次是青霉烯酸蛋白。青霉素进入人体后3-7天引起抗体形成，10天内体内抗体水平达高峰。由于青霉素产生过敏的抗原决定簇有多种，在体内所形成的抗体也有多种，故能够在临床上引起各种变态反应。根据Cell和Coombs的分类，四种内型的免疫病理反应临床均可见到。主要表现有：寻麻疹、皮疹、哮喘、血清病样反应、延迟性皮疹、间质性肾炎、溶血性贫血、中性粒细胞减少、全血减少、药物热和嗜酸性粒细胞增多等。其中以IgE介导的型速发型超敏反应最多见和最严重，甚至因过敏性休克而死亡。蒋昔琴：讲得很好，我们了解了其发病机制，但患者出现何种情况我们可以判断患者发生了青霉素过敏性休克呢，下面请陈艳讲讲其临床表现。陈艳：青霉素过敏性休克常发生在用药后数分钟到半小时之间，表现为： 1) 呼吸道阻塞症状：由喉头水肿和肺水肿所引起，病员有胸闷、气促、伴濒危感，并可引起哮喘2) 循环衰竭症状：患者面色苍白，冷汗，紫绀，脉细弱，血压下降，烦躁不安3) 中枢神经系统症状：可能由于脑组织缺氧所至，患者头晕眼花，面及四肢麻木，意识丧失，抽搐，大小便失禁4) 皮肤过敏反应：如瘙痒，荨麻疹及其他皮疹等5) 消化系统过敏反应：可引起过敏性紫癜，以及腹痛和便血为主要症状蒋昔琴：那么该患者出现上述症状时，我们护士该如何急救处理呢，下面请练美琴讲讲如果我们遇到了青霉素过敏性休克的患者我们该如何予以急救。练美琴：1）立即停药，平卧（采用头低足高位） 、保暖、给氧气吸入。 （2）即刻静脉注射0.1盐酸肾上腺素0.51毫升，（因过敏造成支气管哮喘 和 血管扩张（血压下降） ，而肾上腺素的2激动作用可以使支气管舒张 及受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收缩，从而使血压上升）。小儿酌减。如症状不缓解，可每2030分钟皮下或静脉再注射0.5毫升。同时给予地塞米松5毫克静脉注射，或用氢化可地松200300毫克加入510葡萄糖溶液中静脉滴注。 （3）抗组织胺类药物：如盐酸异丙嗪2550毫克或苯海拉明40毫克肌肉注射。 （4）针刺疗法：如取人中、内关等部位。 （5）经上述处理病情不见好转，血压不回升，需扩充血容量，可用右旋糖酐。必要时可用升压药，如多巴胺、阿拉明，去甲肾上腺素等。 （6）呼吸受抑制可用呼吸兴奋剂，如尼可刹米、山梗莱碱等。必要时行人工呼吸或行气管切开术。 （7）心搏骤停时，心内注射强心剂，并行胸外心脏按压。 （8）肌肉张力减低或瘫痪时，皮下注射新斯的明0.51毫克 蒋昔琴：讲得很好，经上述急救，胡英最终脱离了危险，事后我们应该让病人了解病情变化和过敏性休克的发生经过，向病人详细讲解有关自身原因的发病知识以及药物在治疗中可能出现的副反应，使病人提高对青霉素过敏性休克的重视和预防，做好健康宣教。那平时我们该如何防止患者发生青霉素过敏性休克呢，下面请邹同学讲讲青霉素过敏的预防及其配置邹同学：1)用药前仔细询问病人有无过敏史.如有过敏史者禁用.2)初次注射或停药37天重复注射者.必须怍皮肤过敏试验.如阳性者禁用,3)凡有青霉索过敏者不应作过敏试验.4)用药过程中调换另一批号青霉素.须重作过敏试验.5)避免在空腹情况下作青霉素注射.注射后须观察30分钟.6)注射器专用，并且要现配现用，不宜放置过久。 7）配置：以80万青霉素为例：青霉素80万U/瓶：50u80万青霉素加生理盐水溶解至4ml；（20万U/ml）取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（2万U/ml）取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（2千U/ml）取上液0.25ml+生理盐水至1ml；（500U/ml）取上液0.1ml作皮试（即50U）蒋昔琴：我们都知道了它的配置极其注意事项那么我们怎么去做皮试？怎么通过皮试来观察是否过敏呢？有谁可以回答。陈春凤：皮试方法（1）选用无菌的1 ml注射器。（2）在患者前臂掌侧下段，绷紧内侧皮肤，针尖斜面向上与皮肤呈约5，刺入皮内约0.2 cm。（3）刺入后，放松皮肤，注入皮试液0.050.07 ml，使局部隆起成半球状皮丘，皮丘皮肤变白，并显露毛孔，勿按摩。皮试结果判断（1）皮丘无变化或缩小，周围不红肿，无红晕、无自觉症状，判断定为阴性。（2）皮丘无变化，局部出现红晕，皮丘直径在1 cm以内，无自觉症状可判定为弱阳性，可在对侧前臂用生理盐水作对照。（3）皮丘隆起，局部出现红晕，直径大于1 cm，周围可有伪足，伴有局部痒感，判断为阳性。（4）皮试局部阳性反应，伴有全身症状：头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克，判断为强阳性。黄卫平：在这里我还要补充一点的是怎么和破伤风皮试结果区分。阴性：局部无红肿，无全身及其他部位反应。阳性表示：（+）：局部红晕3 cm，边缘较规则，无硬结及主诉症状；（+）：局部红晕在34 cm，伴有小的伪足或丘疹，硬结1 cm，无其他反应；（+）：硬结12 cm，红晕4 cm