外科手术部位感染监测的危险因素及预防.ppt

手术部位感染监测与危险因素评估预防 安远北方医院院感科 为何监测 根据NHSN系统的报告 SSI是第三位最常见的院内感染 占住院病人院内感染的14 16 在外科患者中 SSI是最常见的院内感染 占所有院内感染38 在这些SSI中 2 3仅是切口感染 1 3涉及内脏手术或手术进入的腔隙感染 为何监测 手术部位感染延长病人住院日 增加了再住院日 病人费用支出 增加了病人的痛苦 造成残疾甚至死亡 当存在院内SSI的外科患者死亡时 77 的死亡与感染有关 其中大多数 93 是涉及内脏或手术进入的腔隙的严重感染 为何监测 手术部位感染可控环节较多 通过监测 及时进行干预能有效的降低感染率 外科手术部位医院感染监测可使 40 的术后病人获益 为何监测 目的1 根据不同的手术风险评估类别与指数 来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率 建立外科手术部位感染监测数据的比较体系 2 通过对术后病人感染情况的监测 发现感染病例 计算出外科手术医生的手术部位感染专率 监测某些手术操作的手术部位感染率 3 评价防控效果 发现危险因素 积极进行干预 有效降低外科手术部位感染 如何监测 监测人群入选与排除标准入选标准 1 病人入院日期和出院日期不在同一天 24H 2 病人接受手术并有手术室缝合的切口 排除标准1 门诊手术2 内窥镜手术 如何监测 监测对象被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者 可以是全部住院手术的患者或部分种类手术的患者 如何监测 手术类型的选择要根据自己医院的情况 应选择手术量大 感染率相对高的手术 目的是找出感染的原因 采取措施最终降低感染率 可以参考以前监测的数据 确定感染高危人群 高发部位来选择目标进行监测 或感染造成经济损失大与住院时间长的 不一定要选择手术量最大的科室的 选择哪些手术进行监测应该由外科医生和感染控制人员共同决定 如何监测 监测内容基本资料监测月份 住院号 科室 床号 姓名 年龄 调查日期 疾病诊断 切口类型 清洁切口 清洁 污染切口 污染切口 手术资料手术日期 手术名称 手术腔镜使用情况 危险因素评分标准 包括手术持续时间 手术切口清洁度分类 美国麻醉协会 ASA 评分 围手术期抗菌药物使用情况 手术医师 手术部位感染资料感染日期与诊断 病原体 切口类型 一 清洁切口 手术未进入感染炎症区 未进入呼吸道及口咽部位 二 清洁 污染切口 手术进入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位 但不伴有明显污染 三 污染切口 手术进入急性炎症但未化脓区域 开放性创伤手术 胃肠道 尿路 胆道内容物及体液有大量溢出污染 术中有明显污染 如开胸心脏按压 四 感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术 已有临床感染或脏器穿孔的手术 目前国内病案首页将手术切口分为0类 类 类 类4级 但我们监测还是参照清洁切口 清洁 污染切口 污染切口 感染切口的分类方法 掌握好手术切口分类 通常易好生分类错误有以下几种情况1 易将 类 清洁 污染 切口混淆为 类 清洁 切口的手术 输卵管切开和结扎术 睾丸鞘膜切除 膀胱造口术 肾囊肿切开 肾取石术 肾切除 肺切除术等 这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器 应分为 类 另外 凡耳鼻喉 咽 消化道 呼吸道 泌尿道 阴道 阴囊 会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是 类 二期缝合 切开再止血的切口以及6H内清创缝合的切口也是 类 2 易将 类切口混淆为 类切口的手术 单纯甲状腺手术 乳腺部分切除术 内限手术 白内障 单纯骨折切开复位太 疝修补 非创伤性颅脑手术 未切开肠腔的肠粘连松解术 妇科剖腹探查术 卵巢手术 盆腔淋巴清扫术 圆韧带悬吊术 这类手术能做好无菌准备 应为 类 3 易将 类切口混淆为 类切口的手术 化脓性阑尾炎 窦道切除 肛瘘 与口腔相通的手术如扁桃体 唇 腭裂手术也属于 类 对于个别分类有困难的手术 一般定为下一类 即不确定为 类的定为 类 以此类推 切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据 存在部分医师为使用抗菌药物故意将分类定为下一类 手术部位感染的定义 外科手术切口定义 外科手术是指病人进入手术室 外平医生必须在病人的皮肤或粘膜上切一口 而此病人在离开手术室时又被缝上 此时病人至少接受了一手术操作 实用医院感染监测方法学 手术切口感染是外科手术部位感染的一部分 手术部位感染 皮肤切口浅部组织感染皮下组织深部软组织切口深部组织的感染 筋膜与肌肉 器官 腔隙器官 腔隙感染 外科手术部位感染的定义 按卫生部2010年颁布的 外科手术部位感染预防与控制技术指南 试行 中将手术部位感染分为三类 切口浅部组织感染 切口深部组织感染 器官 腔隙感染 一 切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的公累及切口皮肤或者皮下组织的感染 并符合下列条件之一 1 切口浅部组织有化脓性液体 2 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体 3 具有感染的症状或者体征 包括局部发红 肿胀 发热 疼痛和触痛 外科医师开放的切口浅层组织 下列情形不属于切口浅部组织感染 1 针眼处脓点 仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物 2 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染 3 感染的烧伤创面 及溶痂的 度烧伤创面 二 切口深部组织感染 无植入物者手术后30天经内 有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织 如筋膜和肌层 的感染 并符合下列条件之一 1 从切口深部引流或穿刺出脓液 但浓液不是来自器官 腔隙部分 2 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口 同时 患者具有感染的症状或者体征 包括局部发热 肿胀及疼痛 3 经直接检查 再次手术探查 病理学或者影像学检查 发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染 经切口引流所致器官 腔隙感染 无须再次手术归为深部组织感染 三 器官 腔隙感染 无植入物者手术后30天以内 有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位 如器官或者腔隙 的感染 并符合下列条件之一 1 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液 2 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌 3 经直接检查 再次手术 病理学或者影像学检查 发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据 手术再漂亮 发生感染就是一场灾难 切口种类 危险因素评分 手术后是否发生感染主要取决3个环节 1 污染的微生物2 手术病人3 操作环节相关因素SSI 危险性分层与SSI危险性相关的3个独立变量污染或感染切口ASA 2手术时间 75百分位数 SSI的病原菌 口咽部手术 草绿色链球菌及厌氧菌 心脏 脑外科手术后伤口感染 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌 脑脊液分流术 可能有类白喉棒状杆菌 脑外科手术 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌和革兰阴性杆菌 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 SSI的病原菌 骨科手术 葡萄球菌属 产气英模杆菌等 头颈部手术 金葡菌 消化链球菌等 耳鼻喉科手术 葡萄球菌属 链球菌属和厌氧菌 妇产科手术 大肠埃希菌 脆弱拟杆菌 消化球菌 肠球菌属等的继发感染或混合感染 因此 进行SSI的经验性治疗时 应根据感染部位考虑可能的病原体 危险因素 可能影响SSI发生风险的患者及手术因素患者因素 年龄营养状态糖尿病吸烟肥胖远隔部位的共存感染手术切口分类微生物聚居及群落变化免疫系统功能变化术前等待时间 手术因素刷手时间皮肤消毒术前刮除毛发术前皮肤准备手术时间预防使用抗菌药物手术间通风器械消毒不充分手术部位异物外科引流手术技术止血不彻底未消灭死腔组织损伤 危险因素 手术因素随着麻醉分级 ASA 的提高 SSI的危险性增加 手术时间延长与SSI密切相关 4h的手术与 2h的手术相比 前者SSI发生率是后者的3倍 手术伤口裂开预示患者营养不良 SSI的危险性增加7倍 急诊手术与择期手术相比 前者增加SSI的危险度 危险因素评分 手术时间百分位数是按照自己的样本计算出来的以四分位的概念解决75百分位的问题为简单 计算的话 样本量 3 4取整即可 也即 75百分位 样本量 3 4 然后取整数 举例 SSI目标性监测收集了30份病例登记表 那手术时间75百分位是多少 30例 75百分位 30 3 4 22 5 然后取整数为23 即 你的30例的登记表 手术时间按顺序排序后 第23例以后的登记表病例危险指数定为1 前面的病例均定为0就好啦 危险因素评分NNIS规定的各类手术时间的T值 危险因素 麻醉分级 ASA 美国麻醉师协会 ASA 根据病人体质状况和对手术危险性进行分类 于麻醉前将病人分为5级 危险因素评分ASA 美国麻醉医师协会 病情估计分级表 危险因素 如系急诊手术 在评定上述某级前标注 急 1 2级病人 麻醉和手术耐受力良好 麻醉经过平稳 3级病人麻醉中有一定危险 麻醉前准备充分 对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施 积极预防 4级病人麻醉耐受力极差 随时有死亡的威胁 麻醉和手术异常危险 麻醉前准备更是重要 做到充分 细致和周到 危险因素评分 中国医院协会医协会发 2009 7号关于发布和实施 手术安全核查表与手术风险评估表 的通知二00九年二月十三日 危险因素评分 分值分配 危险因素评分 手术患者危险因素的评分标准 手术风险分层 将每例手术根据左边表格评分标准进行分险评估 计算总分值 手术危险指数等级分为四级 核心预防控制措施 一 围术期合理预防性使用抗菌药物1 大多数清洁手术不需要预防性使用搞菌药物 手术时间 75百分位 ASA评分 清洁 污染和污染手术方考虑预防性使用搞菌药物 感染手术应使用抗菌药物进行治疗 2 根据手术种类 手术部位感染最可能的病原菌以及指南推荐选用抗菌药物的种类 3 大多数推荐使用的抗菌药物应切皮前30 60分钟 或麻醉开始时首次静脉给药 但万古霉素和喹诺酮类药物应切皮前120分钟给药 4 手术时间 3小时面所用抗菌药物又为短效者 或超过所用药物半衰期的2倍以上 术中应每3小时追加一剂 5 术中失血量 1500ML 术中应追加一剂 6 需要做肠道准备的患者 术前一日分次 足量口服肠道不吸收搞菌药物即可 不需要提前数日给药 7 总的预防用药疗程通常不超过24小时 个别情况可延长至48小时 核心预防控制措施 二 不要使用剃毛刀去毛 术前备皮应在手术当日进行 确需去除手术部位毛发时 应使用不损伤皮肤的方法 如剪毛或脱毛 不要使用剃毛刀去毛 三 维持术中患者的正常体温 1 核心体温 36 为低体温 术中患者低体温可导致机体防御能力降低 增加手术部位感染风险 2 应维持术中患者的核心体温在36 以上 3 术中加温方式分被动加温和主动加温 4 手术部位冲洗液 输液 输血 消毒剂等应加温至37 使用 以减少患者的热量散失 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求 四 避免围术期高血糖 1 术后第一日和第二日 手术当日为0日 清晨6点血糖应 11 1mmol L 2 没有糖尿病的患者不要常规给予胰岛素控制血糖预防手术部位感染 3 糖尿病患者应术前3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖 一般预防控制措施 一 手术前 1 尽量缩短患者术前住院时间 但需完成必要的术前检查 2 择期手机术患者应尽可能在手术部位以外感染治愈后再行手术 3 手术当天或前一天晚上应沐浴 以减少皮肤上的微生物数量 4 手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染 5 手术人员应严格执行外科手消毒 一般预防控制措施 二 手术中 1 保证手术室门关闭 尽量保持手术室正压通气 最大限度减少人员数量和流动 2 严格遵循无菌技术原则 尽量轻柔地接触组织 保持有效止血 最大限度地减少组织的损伤 彻底去除坏死组织