外科补液PPT课件.ppt

外科补液 何志宇南充中心医院老年科 1 一 相关的基本概念 2 体液 细胞內液男性40 女30 细胞外液20 体液总量成年男性60 15 女性50 15 儿童 新生儿80 14岁接近成人水平 3 细胞内液 肌肉组织含水75 80 心脏94 脂肪组织10 30 阳离子 K Na 阴离子 HPO42 蛋白质 4 细胞外液 血浆5 组织间液15 功能性细胞外液13 5 其余第三间液如脑脊液 关节液 消化液1 5 5 细胞外液 阳离子 Na 阴离子 Cl Hco3 蛋白质 6 渗透压 290 310mmol 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 肾素 醛固酮系统 7 水代谢 1 肾 一般每日尿量约1000 1500mL 至少为500mL 2 皮肤的蒸发和出汗 每日从皮肤蒸发的水份约500mL 体温每升高1 从皮肤丢失的水份将增加100mL 3 肺 正常人每日从呼气中丧失水份约350mL 4 消化道排水 胃肠分泌消化液8200mL 只有150mL左右从粪排出 胃液为酸性 其余为碱性 胃液内钾为血浆中的3 5倍 其中皮肤蒸发 出汗除外 肺呼出的水叫不显性失水 8 电解质 1 Na 细胞外液主要阳离子 维持细胞外液渗透压和容量 肾排泄 多钠多排 少钠少排 没钠不排 生理需要量也为4 5 6g 2 Cl HCO3 细胞外液主要阴离子 二者常常发生相互代偿作用 3 K 细胞内液主要阳离子 维持神经 肌肉应激性和心肌张力与兴奋性及细胞合成代谢必须 肾一直保持排钾状态 生理需要量3 5g 9 酸碱平衡 正常血液pH为7 35 7 45 维持酸碱平衡 血液缓冲系统 HCO3 H2CO3二者之比为20 1 肺调节 肾调节 aH 与Na 的交换 NaHCO3的重吸收 b分泌HN4 以带出H c直接排出H2SO4和HCl等 10 二 体液失衡 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水 11 高渗性脱水 定义 血钠大于150mmol L原因 进水量不足 排汗量过多造成 表现 1 细胞内脱水 由于失水大于丢钠 使细胞外液呈现高渗状态 2 尿量减少 抗利尿激素分泌增多 12 严重度 轻度 明显口渴 失水占体重的2 4 中度 严重口渴 乏力 尿少 皮肤弹性减退 眼窝凹陷 烦躁 失水占体重的4 6 重度 症状加重 高热 昏迷 抽搐 失水占体重的6 以上 13 治疗 高渗性脱水血钠大于150mmol L 治疗以补水 5 葡萄糖 为主 高渗补液总量 实测血清钠 正常血清钠 现体重 0 6 正常血清钠 14 低渗性脱水 定义 血钠 135mmol l的脱水 原因 急性失水后 只补水而忽略补盐 或反复呕吐造成 表现 早期尿量增多 血容量不足 失钠大于丢水 使细胞外液呈现低渗状态 抗利尿激素分泌减少后期 尿量减少 抗利尿激素 醛固酮分泌增加 15 严重度 轻度 无口渴 乏力 头晕 尿量不减 血钠 135mmol L 失盐约为0 5g kg 中度 皮肤弹性减低 恶心 呕吐 脉搏细弱 血压偏低 尿量减少 血钠 小于130mmol L 失盐约为0 5 0 75g kg 重度 除上述症状外 出现休克 血钠 120mmol L 失盐约为0 75 1 25g kg 16 治疗 先补等渗盐水 严重病例应补高渗盐水 低渗补钠量 142mmol L 实测血清钠 0 2 体重速度 0 5 1mmol l h 17 等渗性脱水 定义 血钠在正常范围的脱水 原因 急性体液丢失 如大面积烧伤 肠梗阻 腹膜炎等 引起 临床表现为血容量不足 细胞外液丢失为主 如补液不及时 可以转变为高渗性脱水 如补水不补盐 可以转变为低渗性脱水 治疗以补充平衡盐液为主 18 严重度 轻度 口渴 尿少 乏力 失水约占体重的2 4 中度 口唇干燥 脱水征阳性 脉搏细速 血压偏低 失水约占体重的4 6 重度 上述症状加重 出现休克 失水约占体重的6 以上 19 治疗 补充平衡盐液为主细胞外液丢失为主 如补液不及时 可以转变为高渗性脱水 如补水不补盐 可以转变为低渗性脱水 20 钾平衡 低血钾血清钾 3 5mmol L为高血钾 高血钾血清钾 5 5mmol L为高血钾 21 低血钾 原因 摄入不足 长期禁食 丢失过多 呕吐 腹泻 利尿剂 胞外钾内移 碱中毒 临床表现 中枢及周围神经兴奋性减低症状 乏力 嗜睡 腱反射减弱或消失 消化系统症状 呕吐 腹胀 肠鸣音减弱 循环系统症状 心律失常 心电图变化 T波低平或倒置 出现u波 低血钾的治疗 先要治疗原发病因 再及时补钾 补钾时注意 能口服者不静脉给药 见尿补钾 静脉给药时浓度不可过高 速度不可过快 剂量不可过大 22 低血钾的治疗 病因治疗 补钾 注意事项 能口服不静脉给药 见尿补钾 静脉给药 浓度不可过高 一般要求0 3 速度不可过快 静脉补钾20至40mmol h剂量不可过大 200mmol d 23 高血钾 原因 钾摄入过多钾排出减少体内钾分布异常 如挤压伤 溶血反应等引起细胞内钾外移临床表现 四肢乏力 重者软瘫 皮肤苍白 感觉异常 神经兴奋性改变 心律失常 心跳缓慢 血压偏低等 24 治疗 先要停止一切钾的进入 其次应及时抗钾 静脉输入葡萄糖酸钙 降钾 碱化血液 转入细胞 排钾 透析或应用阳离子交换树脂 25 三 补液 一 制定补液计划1 补多少 估计病人入院前丢失量 估计病人继续丢失量 依据昨日丢失量做参考 如呕吐 腹泻 胃肠减压 肠瘘等丧失的液体量 高热散失的液体量 体温每升高1 每千克体重应补3 5mL液体 气管切开呼气散失的液体量 大汗丢失的液体量等 每日正常生理需要量 以2000mL计算 2 补什么 根据病人的具体情况选用 晶体液 电解质 葡萄糖盐水 等渗盐水 平衡盐溶液 胶体液 血 血浆 右旋糖酐 补充热量 碱 5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠 用以纠正酸中毒 3 怎么补 补液程序 先扩容 后调正电解质和酸碱平衡 扩容时 先用晶体后用胶体 补液速度 先快后慢 通常每分钟60滴 相当于每小时250ml 注意 心 脑 肾功能障碍者补液应慢 补钾时速度应慢 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快 26 补液原则 1 补充液体的顺序 先盐后糖 先扩容 见尿补钾 只有尿量达到每小时40毫升以上时 钾的补充才是安全的 2 酸碱的调整 除幽门梗阻外 几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒 常用5 碳酸氢钠来纠正 3 先快后慢 特别是治疗重度脱水的病人 先快后慢尤其重要 即先快速输入盐水使血压回升至正常 尔后再根据情况减慢输液速度 4 量入为出 病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的 不很准确 就诊后的失水量应该准确测量并记录下来 损失多少 补充多少 27 安全补液 1 中心静脉压 CVP 及血压 正常CVP为5 10cm水柱 和血压同时降低 表示血容量不足 应加快补液 CVP增高 血压降低表示心功能不全 应减慢补液并给强心药 CVP正常 血压降低 表示血容量不足或心功能不全 应做补液试验 2 颈静脉充盈程度 平卧时颈静脉充盈不明显 表示血容量不足 若充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补液过多 3 脉搏 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变快变弱 预示病情加重或发生心功能不全 4 尿量 尿量正常 每小时50mL以上 表示补液适当 5 其他 观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无心功能不全表现等 28 TPN应用准则 1 TPN作为常规治疗的一部分 病人不能从胃肠道吸收营养 主要是小肠疾病 如SLE 硬皮病 肠外瘘 放射性肠炎 小肠切除 70 顽固性呕吐 化疗等 严重腹泻等 大剂量放化疗 骨髓移植病人 口腔溃疡 严重呕吐 中重度急性胰腺炎 胃肠功能障碍引起的营养不良 重度分解代谢病人 胃肠功能5 7天内不能恢复者 如 50 烧伤 复合伤 大手术 脓毒血症 肠道炎性疾病 29 2 TPN对治疗有益 7 10天内不能从胃肠道获得足够营养 大手术 中等度应激 肠外瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐 超过5 7天 需行大手术 大剂量化疗的中度营养不良病人或正在大剂量化疗病人的 30 3 TPN价值不大 轻度应激或微创而营养不良 且胃肠功能10天内能恢复者 如轻度急性胰腺炎等 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者 已证实不能治疗的病人 4 TPN不宜应用 胃肠功能正常 估计TPN少于5天 需要尽早手术 不能因TPN耽误时间 病人预后提示不宜TPN 如临终期 不可逆昏迷等 31 热卡计算 1 葡萄糖 体内主要的供能物质 1克相当于产生4Kcal热量 正常人肝糖元100克 肌糖元150 400克 但在肌肉内 活动时利用 禁食24小时全部耗尽 一般糖的利用率为5mg kgmin 2 脂肪 供能 提供必需脂肪酸 1克相当于产生9Kcal热量 3 蛋白质 构成物体的主要成分 1克氮相当于产生4Kcal热量 1克氮相当于30克肌肉 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量 NPC 基础需要量 热卡25 30Kcal kgd 氮0 12 0 2g NPC N 150Kcal kg 627KJ 1g 基础需要量 热卡25 30Kcal kgd 氮0 12 0 2 kgd NPC N 150Kcal kg 32 临床补液分析 50kg的人 禁食 液体2500ml一 量 1 根据体重调整2 根据体温 大于37摄氏度 每升高一度 多补3 5ml kg 3 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 二 质 1 糖 一般指葡萄糖 250 300g2 盐 一般指氯化钠 4 5g3 钾 一般指氯化钾 3 4g4 蛋白质 脂肪 禁食3天内 可不补 大于3天 应补 33 处理60Kg体重一般 等渗液2 3张1500 2000ml容量不足表现者等渗液2 3张3000ml加生理需要量2000ml及钠4 5g 34 举例 35 急性胰腺炎 由于液体丢失在第三间隙 不容易计算 补液应该根据血压 外周循环 中心静脉