小儿麻醉 张建敏 第二年住院医师讲课(儿童医院).ppt

小儿麻醉学 首都医科大学附属北京儿童医院张建敏 小儿麻醉的历史 小儿麻醉的第一个年代 1840 1940 乙醚麻醉小儿麻醉的第二个年代 1940 1960 新的麻醉剂 环丙烷 氟烷新的给药方法 局部麻醉呼吸管理方法 Ayre T形管 气管插管新的理论 MAC学说 Apgar评分系统小儿麻醉的第三个年代 1960 1980 新药的发明 监护发展阶段 小儿麻醉的基础研究 小儿麻醉医师培训小儿麻醉的第四个年代 1980年 至今 监护仪器自动化 智能化 小儿术后镇痛等 麻醉学的范畴 临床麻醉学复苏学重症监测治疗学疼痛治疗学 麻醉学是一门基础医学与临床医学密切结合的亚专业学科 涉及医学的各领域 小儿麻醉学是麻醉学的一部分 小儿解剖生理特点 呼吸系统强制鼻呼吸 鼻孔狭窄头大 颈短 舌体大声门位置不同未成熟儿C3新生儿C3 C4成人C5气管最狭窄的部位在环状软骨处肺泡少而小 顺应性低 弹性蛋白少 气道阻力高FRC低 肺总量低 闭合容量高 小儿解剖生理特点 循环系统新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量 只能通过增快心率来增加心排血量 引起小儿心动过缓的主要原因 低血氧 迷走刺激 挥发性麻醉药 低血容量 小儿解剖生理特点 婴儿的新陈代谢率较成人为高 易发生缺氧 婴儿的体表面积 体重 surfacearea bodyweight 比值较成人大 体温调节中枢又不发达 加以麻醉期间体表血管易于扩张 因此当暴露于低温环境时极易失热 应予密切注意监测预防 麻醉期间体温降低 不但使麻醉过深 而且可因血管过度收缩而发生无氧代谢和酸中毒 容易诱发室顫 ventricularfibrillation 小儿解剖生理特点 婴儿之神经系統发育尚不健全 其知觉系统有髓鞘 但运动系统部分有髓鞘 加以其脑中水份较多 新陈代谢率高 以及中枢抑制力弱等因素 导致婴儿极易发生搐搦 小儿解剖生理特点 婴儿之体內水份随年龄而异 新生儿之总含水量 totalbodywater 约为80 一岁之内婴儿则为60 65 年龄越大便越接近成人 40 50 细胞外液 extracellularfluid 新生儿40 18月时便已接近成人 20 细胞內液 intracellularfluid 新生儿至18个月40 24个月时便已接近成人 15 婴儿的新陈代谢高出成人三倍 故需要较多葡萄糖补充 以防止动用存储脂肪而发生酮血症 Ketosis 重要功能参数 小儿麻醉方法 全身麻醉 吸入麻醉静脉麻醉基础麻醉 非气管插管的全身麻醉 外周阻滞麻醉 表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉 蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉 含骶管麻醉 临床上多需要由两种或两种以上麻醉方法来共同完成一例手术的麻醉 以达到最小生理影响和最佳的麻醉效果 麻醉前准备 小儿麻醉之术前准备原则上和成人无异 只是儿童不太了解住院及手术治疗之重要性和必要性 加以在医院里人地生疏 所以医者应特別注意其心理状况 设法和病人亲近 以防止造成心理伤害 psychictrauma 其次孩童不懂照顾自己及体会医护人員 故手术前后都必须有人经常照顾 麻醉前准备 通常二岁以下的婴儿只需禁食四小時 喂奶 并可于手术二小时前给予清水或糖水 二岁以上的儿童則应禁食六小时 糖水四小时 pyloricstenosis 2 T Efistula及 3 intestinalobstruction等患者为防止胃容物误吸 可于麻醉诱导前先行插放胃管抽出胃内容物 麻醉前准备 儿童麻醉的特殊问题 饱胃 贫血 上呼吸道感染等有松动之牙齿 则应先行拔除 以免于麻醉期间脫落并吸入呼吸道里发生危险是否患有先天性心脏病或其他严重先天性缺陷亦须检查了解 基础麻醉 适合一些浅表短小手术 利氯合剂 氯胺酮100mg 2ml 2 利多卡因10mg 5ml 东莨菪碱0 3mg 1ml 共8ml0 1 0 2ml kg 分次静推 利氯合剂 利多卡因低浓度时有镇静 镇痛 抗惊厥作用 与氯胺酮合用 可增强后者的作用 东莨菪碱有抑制大脑皮层及镇静作用 可强化氯胺酮的麻醉时效 有兴奋呼吸 抑制腺体分泌的作用 可对抗氯胺酮抑制呼吸的作用及分泌物增多的现象 全身麻醉 气管插管 使用范围 一些要求特殊体位 保障上呼吸道开放的全麻手术 如侧卧位 俯卧位等 头 面 颈 喉 某些口腔内 鼻腔内及胸腔手术 包括心血管 肺 纵隔的手术 一些危重患儿 饱胃 肠梗阻 呼吸功能衰竭 需良好肌松 需较长时间正压通气 辅助或控制呼吸时 某些特殊麻醉处理时 如腔镜手术 控制性低温 控制性低血压等手术的麻醉 吸入麻醉 吸入麻醉药安氟醚 异氟醚 地氟醚 七氟醚均可用于小儿 笑气 N2O 的麻醉性能较弱 不能单纯用于吸入诱导 多用于挥发性麻醉药的辅助用药 足够的麻醉深度应能以致喉反射消失并能达到喉及咽部肌肉松弛的程度 在实施吸入诱导技术时 应严密观察患儿的皮肤颜色 通气方式 监测心电图 血氧饱和度和血压 吸入诱导的缺点 诱导速度慢 易引起躁动 咳嗽 屏气 呃逆 呕吐等 心血管抑制 环境污染 静脉麻醉 静脉诱导的优点 简单 快速 无吸入药气味的不愉快感觉 是最常规的诱导方式 通常在静脉诱导中 静脉麻醉药与肌松药合用 一般静脉药给予的顺序 芬太尼2 3 g kg 或瑞芬太尼1 g kg 或舒芬太尼0 5 g kg异丙酚2 5mg kg 或咪唑安定0 2 0 4mg kg 维库溴胺0 1mg kg 静脉麻醉 患儿意识消失 经面罩给氧去氮 肌松满意后进行气管插管 新生儿及某些危重患儿可直接清醒插管 尽量不用肌松药 静脉诱导可能遇到的并发症有返流 呕吐 药物误入动脉 心血管及呼吸抑制 组织胺释放和注射痛等 小儿麻醉前的准备 SOAP S Suction吸引 O Oxygen氧气 A Airway气道 P Pharmacy药物 麻醉过程 1 麻醉诱导 药物 静脉吸入静吸气管插管机械通气 麻醉诱导 气管插管 插管固定 机械通气 麻醉过程 2 麻醉维持 全凭静脉麻醉维持 可用微泵连续静脉输注或靶控输注方式 静吸复合麻醉维持 吸入麻醉剂为异氟醚或七氟醚及N20 O2 静脉药为异丙酚6mg kg h及瑞芬太尼0 25 g kg min椎管内麻醉维持 麻醉机微量泵监护仪 麻醉过程 3 气管拔管 深麻醉下拔管清醒状态下拔管 气管插管 优点 避免呕吐物误吸 尤其是饱胃或肠梗阻 减少呼吸道的解剖死腔 保证气道通畅 心胸科手术以及小儿俯卧位手术需辅助呼吸头 面 颈部手术 麻醉师需远离手术区 缺点 插管可致口咽 声带及气管粘膜损伤 拔管可发生喉痉挛 气管插管 导管内径 ID 1岁 年龄 岁 4 4 6 12月 3 5足月新生儿 3 0早产儿 2 5 3 0导管深度 cm 年龄 岁 2 12 喉镜 气管插管 喉罩 LMA 优点 当困难气管插管时使用 麻醉下行放射学检查时使用 缺点 控制呼吸容易使气体漏入胃內 造成返流误吸 儿童型号 小儿全麻中易出现的问题 全身麻醉后并发症 以呼吸系统为主喉梗阻喉痉挛支气管痉挛全麻中出现心率减慢具有重要意义 可由低氧血症 迷走神经刺激 低血容量 心肌抑制或心脏传导阻滞所致 小儿麻醉期间心搏骤停发生率明显高于成人 0 47 vs0 14 3岁以下小儿发生率67 6 明显高于其他年龄组 小儿全麻中易出现的问题 手术时机选择不当导致麻醉危象麻醉方法选择有误静脉通路建立困难 麻醉诱导时间过长气管插管中出现的问题 术前检查 牙齿松动新生儿主张清醒插管手术中气管插管位置有误 脱管或扭曲拔管时机的选择术后带管回病房的严重后果体温过低导致术后苏醒延迟 病例1 患儿男 4y 16kg 右隐睾 手术前一周有上呼吸道感染史 手术当日仍偶咳 麻醉予氯胺酮 咪唑安定诱导后 行硬膜外麻醉 平卧位后 患儿发生呛咳 呼吸困难 面色发绀 血氧饱和度下降 不能维持 加压给氧无明显缓解 故予肌松剂后气管插管 术中 术后充分吸痰 清醒后拔管 手术时机选择不当 原因呼吸道感染期间 氯胺酮可使咽喉部应激性增高 易发生呼吸道并发症 防范择期手术应延期进行 作好气管插管呼吸管理的各项准备 直接作全麻插管 病例2 患儿男 11y 右纵隔肿物待查 准备在全麻下行纵隔肿物活检术 术前患儿危重 有长期咳嗽 咳痰史 常规诱导 异丙酚 芬太尼 万可松 加压给氧 气道阻力大 气管插管后 仍觉阻力大 胸廓不起 SpO2下降 怀疑插管误入食道 重新放置 气道压仍高 SpO2仍无法维持 怀疑为支气管痉挛 决定予糖皮质激素及氨茶碱 高频通气 20分钟后患儿自主呼吸恢复 SpO2正常 但气道阻力仍高 患儿已不耐管 故拔除气管插管 面罩吸氧维持 10分钟后查血气 PaCO280mmHg 插管后10分钟再次气道压升高 痉挛发作 抢救无效 死亡 全麻期间发生支气管痉挛 原因 有支气管痉挛发作的诱因支气管痉挛治疗不彻底 二次插管时痉挛再次发作 防范 患儿长期肺部病变 有支气管痉挛的危险 应避免发作的诱因 诱导时加深麻醉 持续滴注氨茶碱 第一次插管后不应拔管 病例3 患儿女 4m 6kg 腰骶部巨大淋巴管瘤8 7 6厘米 入室后常规麻醉诱导 气管插管 静吸复合麻醉维持 体位上侧下卧 术中切开瘤体 有120ml液体流出 完整切除瘤体 手术时间1小时45分钟 平衡液已进入20ml 在关伤口时 HR Bp突然开始下降 HR最低到50次 分 SpO2下降 予副肾静脉推入 HR恢复170 180次 分 Bp60 40mmHg SpO2100 快速补液 贺斯30ml h泵入 术中一直保温处理 术毕Bp85 40mmHg 生命体征平稳 拔管回病房 低血容量导致循环功能障碍 原因 血容量不足导致循环障碍防范 严密监测重要体征及时补液 病例4 患儿女 2y7m 10Kg 左肺囊肿 左肺无呼吸音 血色素11g 入室时生命体征尚平稳 有一条足外周静脉通路 常规麻醉诱导 全麻插管 行T8 9单次硬膜外麻醉 局麻药为0 5 布比卡因3ml 2 利多卡因2ml 生理盐水1ml 20分钟后Bp突然下降50 30mmHg HR120次 分 快速补液 副肾静推 迅速将患儿由右侧卧位改为仰卧位 增加颈内静脉 胸外按压 多巴胺支持 但Bp不升 HR减慢 20分钟后心脏停跳 麻醉准备不充分 原因 手术接台在晚上9点 血容量不足 在选择硬膜外麻醉前没有建立上肢的静脉通路 不能及时补液 防范 监测要充分 静脉通路足够 危重病儿应避免硬膜外麻醉 病例5 患儿 女 11月 11kg 诊断法鲁氏四联症 直肠会阴瘘 入室时HR128次 分 Bp85 40mmHg SpO282 患儿较胖 哭闹 建立外周静脉通路时间长 20余分钟 麻醉诱导期间SpO2不能维持 HR持续下降 气管插管后加压给氧不能缓解 心肺复苏无效 患儿死亡 静脉通路建立困难 麻醉诱导时间过长 原因 患儿脱水 哭闹 肺血管阻力增加 缺氧持续发作 抑制心肌 防范 入室后应先肌注氯胺酮后 迅速建立静脉通路 及时补液 提高体循环压力 防止紫绀发作 小儿部位麻醉 1901年及1909年Baindridge和Gray分别报告在婴儿及儿童实施蛛网膜下腔阻滞 之后相继出现小儿实施骶管麻醉 腰部硬膜外麻醉以及臂丛神经阻滞的报告 40年代以后全身麻醉发展 80年代以后重视小儿部位麻醉 国内麻醉界始终视部位麻醉为小儿麻醉的一个重要组成部分 硬膜外麻醉 作用原理 局麻药注入硬膜外腔作用于脊神经 从而完全阻断感觉和交感神经传入纤维 部分阻断运动神经和交感神经传出纤维 脊神经由前后根合并而成 前根由脊髓前角发出 由运动神经纤维和交感传出纤维组成 后根由脊髓后角发出 由感觉纤维与交感传入纤维组成 脊神经31对 颈神经8对胸神经12对腰神经5对骶神经5对尾神经1对 体表部位与脊神经支配 硬膜外麻醉 适应症 硬膜外麻醉适用于下肢手术和绝大多数躯干部手术 包括胸腔 腹腔和盆腔后部位 饱胃的急诊手术 术后镇痛 硬膜外麻醉 禁忌症 有脊柱畸形和脊髓畸形的患儿 如脊柱裂和脑脊膜突出 穿刺部位皮肤局部感染 颅内顺应性降低和颅内压增高的患儿 凝血功能异常 非正常性低血容量 严重感染症状 解剖 硬膜外腔 硬膜外间隙充满了疏松的组织 脂肪 血管和淋巴管 硬膜外脂肪在婴儿呈液态 6 8岁以后开始固化 硬膜外血管是无瓣的 直接与颅内静脉相通 因此药物或空气可直接到达脑部 新生儿与婴儿的脊髓末端位于L3椎体 1岁时到达成人的L1位置 硬膜外腔在正线最宽 硬膜外动 静脉较少 因此正中穿刺最安全 婴幼儿局麻药药理 婴儿 儿童及成人的局麻药药理不同 影响因素包括不同年龄间的体液所占体重的百分比心排量的分布肝肾功能状况药物在血液中的浓度及药物的蛋白结合情况 代谢及排泄 婴幼儿局麻药药理 酯类麻醉药普鲁卡因 氯普鲁卡因酰胺类麻醉药利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 硬膜外麻醉 方法 多采用正中直入法 穿刺点选择与手术部位相当的棘突间隙 缓慢进针 突破黄韧带时有明显的落空感 用2ml注射器试负压 证明针尖在硬膜外腔内 将局麻药一次缓慢注入 局麻药用量 2 利多卡因与0 75 布比卡因对半混合 按0 5 0 7ml kg计算 最大总量不超过20ml 根据患儿的年龄大小适当稀释调整浓度 硬膜外麻醉及体位 硬膜外麻醉 合并症 1 突破硬脊膜从穿刺针有脑脊液回流是最可靠的证据 必须将针退出 立即拔针 改换一个间隙重新穿刺 硬膜外麻醉 合并症 2 药物误入蛛网膜下腔 全脊髓麻醉 通常是由于方法不正确造成的 如没做回吸试验 由于没有认识到已突破了蛛网膜而向蛛网膜间隙注入了局麻药 其症状是突发的血流动力学变化和呼吸衰竭 立即全身治疗包括机械通气 静脉输液 注射肾上腺素等 及时行心肺复苏 硬膜外麻醉 合并症 3 药物误入血管通常由于方法不正确造成的 如没做回吸试验 立即准备心肺复苏 硬膜外麻醉 合并症 4 局麻药过量注入大量局麻药 可能发生全身性局麻药中毒 硬膜外麻醉 合并症 5 脊髓直接损伤在L2以上行硬膜外麻醉 可能导致脊髓直接损伤 穿刺时出现单侧异感 表明是经侧方进入硬膜外间隙 由此处注药或置管 可能损伤神经根 硬膜外麻醉 合并症 6 出血穿刺针刺破硬膜外静脉 可见血液经穿刺针流出 立即拔针 改换一个间隙重新穿刺 蛛网膜下腔麻醉 作用原理 将局麻药注入蛛网膜下腔 通过调节平面 作用于脊神经根而引起的局部阻滞 蛛网膜下腔麻醉 禁忌症 严重的全身疾病 穿刺部位异常 颅内高压的患儿 蛛网膜下腔麻醉 方法 穿刺点 L3 4 L4 5药物 等比重低比重0 2 布比卡因ml 0 15 Kg 0 5 年龄 2高比重 蛛网膜下腔麻醉 并发症 1 躁动 恶心 呕吐原因 麻醉平面上升过快 造成血压下降 肋间神经部分麻痹 呼吸困难 调整体位 至术毕 换床时易发生 处理 血压下降者立即给与升压药 麻黄素0 5mg kg静滴 吸氧 快速输液 待血压上升后减慢滴速 脊神经损伤穿刺及注药可直接损伤脊神经 蛛网膜下腔麻醉 并发症 2 蛛网膜下腔麻醉 并发症 3 头痛及尿潴留术后疼痛引起 支配膀胱的骶神经恢复较慢 蛛网膜下腔麻醉 并发症 4 瘙痒 骶管麻醉 大多数下腹部和下肢的手术操作能在骶麻下完成 新生儿骶管容积小 脊柱生理弯曲度小 硬膜外腔组织疏松 穿刺简便且局麻药容易扩散 能获得较广泛的阻滞范围 术中 术后血液动力学稳定 术后镇痛完善 骶管麻醉 骶管麻醉局麻药用量的计算式有基于体重 年龄以及椎管长度 1 利多卡因或0 25 布比卡因为常用 小儿骶管阻滞平面随年龄增长而逐步下降 而且不同年龄小儿所需局麻药的浓度亦不同 骶麻穿刺点 Caudalepiduralblockade 神经阻滞麻醉 髂腹下神经阻滞 iliohypogastricblock 神经阻滞麻醉 臂丛神经阻滞 腋路 通常以穿刺针出现与腋动脉搏动相一致的摆动为达到正确部位的依据 适合于任何年龄 小儿术中监测 儿童术中容易发生的病理改变低氧血症心动过缓低血容量低温术中应持续监测氧合 心电图 通气 循环 体温评定 小儿麻醉时之生理监测 原则和成人相同 另外体温监测较为重要列入常规 以肛温和食道温度代表中心体温 coretemperature 体表面积小于0 5m2或体重不足10kg之婴儿 应事先安置保温垫 heatingpadorwarmingblanket 呼吸功能监测 血气分析脉搏氧饱和度监测二氧化碳监测 循环功能监测 心电图无创血压有创血压中心静脉压体温 麻醉深度监测 BIS 脑电双频指数监测 术中特殊监测 有创动脉压监测用于需要监测血压的连续变化时频繁监测动脉血气体张力时血液动力学不稳定时 动脉置管术 位置 桡动脉 股动脉 足背动脉等并发症 血栓形成 远端缺血 感染 瘘管或动脉瘤形成 术中特殊监测 中心静脉压监测位置 颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉意义 可以监测血容量中心静脉通路可给强心药给外周循环差者提供中心通路正常值 2 6mmHg并发症 误入动脉 气胸 心包填塞 感染 气栓 颈内静脉穿刺 颈内静脉穿刺 颈内静脉穿刺 颈内静脉穿刺 股静脉穿刺 病例6 患儿 男 3m 4 2kg 主动脉缩窄 室缺 房缺 入室后麻醉诱导插管后 行右颈内静脉穿刺 低位入路 静脉回血 放置导丝顺利 扩张器扩皮较深 自双腔管回抽无血 此时心率下降至30 40次 分 SpO2下降 患儿面色苍白 气管插管内有鲜血 立即行胸外心脏按压 外周静推副肾 心率增快 此时左腋动脉置管 左颈内静脉置管建立 保留右侧双腔管 开胸后见右肺上叶萎陷 右胸腔内有血块 拔除双腔管后修补 颈内静脉穿刺造成血气胸 原因 扩张器放置过深 穿破颈内静脉进入胸腔 防范 动脉置管虽然困难 但是颈内静脉的建立应该在有动脉压的条件下进行 密切观察心率 呼吸 血氧饱和度的变化 颈内静脉穿刺一定要在有抢救的条件下进行 双腔静脉管不要拔掉 方便术中探查