重症感染诊疗及护理.ppt

重症感染 承德医学院附属医院重症医学科 曾经 1 感染 infection 是指细菌 病毒 真菌 寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应 2 菌血症 bacteremia 致病菌由局部侵入血流 但未在血流中生长繁殖 只是短暂的一过性通过血循环到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病 3 败血症 septicemia 致病菌侵入血流后 在其中大量繁殖并产生毒性产物 引起全身性中毒症状 4 脓毒血症 septicopyemia 指化脓性病菌侵入血流后 在其中大量繁殖 并通过血流扩散至宿主的其他组织或器官 产生新的化脓性病灶 现在 1 国内外定义的脓毒症和脓毒症休克具有相同的内涵 其一是感染 其二是危重 即短期内死亡风险显著增高 2 脓毒症 sepsis 是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍 3 脓毒性休克 脓毒症并伴有持续性低血压 即使接受充分的容量复苏治疗后 仍需要升压药维持MAP 65mmHg 且血乳酸水平 2mmol L 重症感染 重症患者的感染 重症感染 脓毒症 病例 患者于 男性 46岁 既往体健 入院前一天出现低热 右下肢疼痛 5小时前于当地医院就诊过程中出现意识障碍 入院查体 呼吸频率28次 分 脉搏血氧饱和度95 浅昏迷 血压120 85mmHg 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 心率130次 min 律齐 右下肢肿胀 皮温略高 活动右下肢可见痛苦表情 四肢末梢皮温正常 入院后每小时尿量 30ml 辅助检查 头颅CT 未见出血 血常规 WBC20 109 L Hb125g L 血乳酸6 8mmol L 浓汁涂片 可见G 杆菌浓汁培养 G 无芽孢厌氧杆菌 麦浊 2 7血培养 阴性急性坏死性筋膜炎 2013 09 099 00 重症感染 脓毒症 目前脓毒症诊治的现状又如何 一 流行病学特征多样化 美国重症感染的人群发病率为300例 10万 50 为非ICU住院患者 25 在院内死亡 脓毒症休克的病死率高达50 以上 我国虽然没有全国范围的流行病学资料 但多中心临床研究的结果显示重症感染的发病率和病死率与美国持平甚至更高 不同地区重症感染的流行病学特征差异很大 一 流行病学特征多样化 1 致病微生物复杂美国循证医学发现革兰阳性球菌感染率呈上升趋势 达到46 8 依次为金黄色葡萄球菌 20 5 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 10 2 肠球菌 10 9 表皮葡萄球菌 10 8 肺炎链球菌 4 1 这与侵入性操作的增加 医院获得性感染增加 广谱抗菌素使用密切相关 欧洲的研究 EPIC 报道革兰阴性菌感染比例高达62 2 分别是假单胞菌属 19 9 大肠杆菌 16 0 克雷伯菌属 12 7 不动杆菌属 8 8 肠杆菌属 7 0 等 一 流行病学特征多样化 2 感染部位多样呼吸道感染占40 左右 其次是生殖系统感染 特别是女性 以及腹腔 皮肤 软组织 器械相关性感染与中枢神经系统感染和心内膜炎等 一 流行病学特征多样化 3 易感因素差异明显年龄 男性及存在慢性基础疾病是高危易感因素 秋冬寒冷季节也是易患因素之一 恶性肿瘤 肥胖 HIV阳性和婴幼儿是重症感染极高危人群 在不同国家 不同人种之间也具有差异性 黑色人种易感性显著高于其他人种 二 病理生理复杂化 1 宿主反应患者对感染的反应既有促炎反应也有抗炎反应 宿主因素 遗传特征 年龄 基础疾病和用药情况等 和致病因素 病原微生物的载荷以及毒力等 对两种反应的发展方向 范围和持续时间造成影响 炎症反应起始于疾病表达的病原相关性模式分子与宿主细胞表面表达模式识别受体 TLRs CLRs PRPs以及NLRs 之间的相互作用 炎症发展的结果是组织损伤和坏死性细胞死亡 释放损伤相关性模式分子 进而活化由病原体激活的相同的模式识别受体 使得炎症持续存在和发展 二 病理生理复杂化 2 器官功能衰竭 血管内皮和线粒体功能障碍严重感染伴发的微血管血栓是同时存在凝血激活 组织因子介导 内源性抗凝途径 活化蛋白C 抗凝血酶 组织因子途径抑制物介导 活性降低导致抗凝抑制 以及纤溶酶原激活物抑制物释放增多导致的纤溶功能受损的结果 血栓调节蛋白和内皮细胞蛋白C受体表达减少导致活化蛋白C生成减少 中性粒细胞死亡释放的中性粒细胞胞外嗜菌网进一步促进了血栓形成 血栓形成导致组织低灌注 并因血管扩张 低血压以及红细胞变形能力降低而进一步加重 血管内皮钙粘素减少 细胞间紧密连接改变 血管生成素2水平增高以及血管壁SIPl和SIP3蛋白的失衡 导致血管的屏障功能受损可进一步加重组织氧合障碍 由于线粒体的氧化应激损伤导致亚细胞水平的氧利用障碍 三 早期诊断困难 早期确诊重症感染是治疗成功的基础 生物标记物是协助诊断的有力工具 理想的生物标记物能帮助早期诊断 危险分层 治疗监测和预后判断 迄今为止 可用于感染的标记物多达170种 但却各有局限性 理想的标记物仍需探索 三 早期诊断困难 1 早期标记物早期标记物主要是细胞因子 致病微生物被炎症细胞识别 启动细胞因子的分泌和释放 包括TNF IL 1 和IL 6 2 晚期标记物代表性标记物有高迁移率族蛋白1 HMGBl 和巨噬细胞移动抑制因子 MIF 三 早期诊断困难 3 C 反应蛋白CRP是一种研究较早的炎症标志物 敏感度高 感染特异性差 在细菌性感染中敏感性为68 92 而特异性为40 67 由于其低特异性和不能鉴别炎症性疾病与感染性疾病而限制了其诊断价值 三 早期诊断困难 4 降钙素原 PCT 2008年美国危重病医学会和感染性疾病学会推荐PCT作为鉴别急性细菌性感染与其他炎症性疾病的辅助性诊断标志物 一项荟萃分析报告 在住院患者中 PCT鉴别细菌性感染明显优于CRP 针对不同部位的感染 宿主和病原微生物 PCT界值不同 PCT在手术 心源性休克 热休克 急性移植物宿主病以及免疫治疗等情况下也可增高 因此需要结合患者的实际情况解读PCT诊断感染的价值 三 早期诊断困难 5 乳酸乳酸水平反映了组织低灌注的总体严重程度 当乳酸浓度值高于2mmol L时 重症感染患者病死率增加1 94 10 89倍 因此 监测乳酸变化趋势对于严重感染患者危险分层 治疗监测以及预后具有重要意义 三 早期诊断困难 6 肾上腺髓质素前体中段肽 mid regionalproadrenomedullin MR proADM MR proADM是肾上腺髓质素 ADM 前体的片段 ADM是血管内皮分泌物 具有强大的扩张血管活性 在脓毒症时表达明显增强 但循环中ADM半衰期短 不容易被检测到 MR proADM与ADM等相对分子质量生成 没有生物活性 但是半衰期较长 可用于间接反映ADM的水平 越来越多的研究表明MR proADM对于严重感染的早期诊断和预后价值优于其他的标记物 四 治疗方法复杂 1 在2012版拯救脓毒症运动指南中推荐了两个 集束化 治疗方案 确诊6h内的集束化复苏方案和重症监护室 ICU 的集束化支持治疗 遵循集束化治疗方案是改善预后的关键 早期复苏包括液体复苏 血管活性药物使用 氧疗和必要时使用机械通气 而目前早期复苏的具体方案 包括复苏液体种类和用量 血液动力学监测的强度与类型 血管活性药物使用时机和用量仍然在不断探索中 初始经验性应用广谱抗生素虽然在改善严重感染病情方面取得一定效果 但是并未获得病死率的显著改善 2 重锤猛击 策略 传统的抗菌药物使用原则是 升阶梯 但对重症感染患者 显然不能采用这种策略逐步调整抗菌药物治疗方案 在2001年西班牙召开的欧洲临床微生物和感染会议上 首次提出了塔拉戈纳策略 TheTarragonaStrategy 要求在治疗初始即采用大剂量 个体化用药原则 选择最佳的广谱抗菌药物以覆盖革兰阳性菌和阴性菌等所有可能引起感染的致病菌 迅速控制感染 即采用抗菌药物 一步到位 重锤猛击 的原则 继而在用药48 72h后 密切观察患者对治疗的反应 积极获得血或呼吸道分泌物培养结果后 针对药敏实验及炎性标志物等及时调整治疗方案 遵循目标治疗原则选择窄谱 敏感抗菌药物治疗 即 降阶梯 治疗策略 面对脓毒症 我们该如何行动 A早期识别脓毒症 首先 对脓毒症的认识包括确认感染和评估病情 其次 2016年新的脓毒症定义强调了感染对宿主的影响 因此确定感染的存在是诊断脓毒症的前提 再次 虽然尚没有单独判断患者是否有感染的判断标准 但在各种感染性疾病的判断中 体温 白细胞和中性粒细胞 CRP及PCT的变化是确定感染常用的指标 A早期识别脓毒症 2016年美国重症医学会 SCCM 和欧洲危重病医学会 ESICM 联合发布最新的脓毒症定义 其评价的核心指标从SIRS转变为器官功能障碍 评价标准是序贯器官功能衰竭评分 SOFA 同时也提出了预测脓毒症不良预后的3个最有效的指标即qSOFA 包括 呼吸频率 22次 分 收缩压 100mmHg和意识状态的改变 Sepsis3 0定义 脓毒症 感染 SOFA 2 同时对脓毒性休克的诊断标准也更关注到细胞 代谢水平的异常 即脓毒症并伴有持续性低血压 即使接受充分的容量复苏治疗后 仍需要升压药维持MAP 65mmHg 且血乳酸水平 2mmol L A早期识别脓毒症 被公认的脓毒症识别与诊断工具包括 序贯器官衰竭评分 SOFA APACHE 评分 等 这些评分方法多以ICU住院病例为基础 需要较多实验检查数据作支持 对于急诊科的感染患者 很多病情判断工具缺乏实用性和可行性 Sepsis3 0提出适用于早期判断的 快速序贯器官衰竭评分 qSOFA 表1 可作为早期脓毒症的筛查工具 以鉴别出预后不良的疑似或确定感染患者 qSOFA评分 2则为疑似脓毒症 A早期识别脓毒症 急诊临床工作中 反映危重情况最敏感的指标不是呼吸 意识改变及血压变化 而是心率与脉搏的变化 英国国家早期预警评分NEWS 表2 是急诊医学领域公认的 更为实用的快速评价急诊危重患者的工具 NEWS评分不是针对脓毒症设定的 但从内容中可以看出 其涵盖了qSOFA中的全部三项内容 更加符合急诊科患者的判断 其所有指标在医院急诊科都可以取得 而且在氧合指标的判断上 加入吸氧措施的修正 对病情的判断将更加准确 特别是有心肺功能改变的患者 在感染患者的诊疗过程中 可以采用NEWS评分进行进一步分类 NEWS在1 3分为一般急症 可以采用常规支持治疗 而NEWS在4 6分则需要急诊医生立即进行评估脓毒症的可能性 并考虑留观或液体支持治疗 NEWS 7分则需要考虑脓毒症休克 应当立即安排进入抢救室 并开始包括液体复苏 血管活性药物及抗生素的全方位救治 确定脓毒症及脓毒性休克的诊断流程 B早期复苏 1 脓毒症及脓毒性休克是临床急症 推荐治疗与复苏应立即开始 最佳实践声明 BPS 2 推荐对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏 需在前3h内输注至少30ml Kg的晶体液 强推荐 低证据质量 3 推荐在完成初始液体复苏后 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用 BPS 4 如果临床检查无法得出明确的诊断 推荐进一步的血流动力学评估 例如评价心功能 以判断休克类型 BPS 5 建议尽可能使用动态的指标 而不是静态的 预测液体反应性 弱推荐 低证据质量 6 对于脓毒性休克需要使用血管加压药治疗的患者 推荐初始目标平均动脉压为65mmHg 强推荐 中等证据质量 7 乳酸水平升高是组织低灌注的标志 建议通过其指导复苏 以使乳酸恢复至正常水平 弱推荐 低证据质量 C诊断 对于可疑脓毒症或者脓毒性休克的患者 我们推荐只要不明显延迟抗菌药治疗 应常规先进行合理的微生物培养 包括血培养 BPS D 抗生素治疗 1 在识别脓毒症或者脓毒性休克后 推荐应在1h内尽快启动静脉抗生素治疗 强推荐 中等证据质量 2 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者 推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗 以期覆盖所有可能的病原体 包括细菌及潜在的真菌或者病毒 强推荐 中等证据质量 3 推荐一旦确认致病微生物 同时药敏结果已经明确 和 或临床病情已充分改善 需要缩小经验性抗生素的抗菌谱 BPS 4 对于非感染原因引起的严重炎症状态 如严重胰腺炎 烧伤 不推荐持续进行预防性全身抗生素的治疗 BPS 5 推荐对于脓毒症或者脓毒性休克患者 抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学 药代动力学原则及药物特性 BPS 6 对于脓毒性休克的早期处理 建议经验性联合使用至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体 弱推荐 低证据质量 7 对于大多数的其他严重感染 包括菌血症及脓毒症而没有休克的患者 不建议常规使用联合方案进行持续的治疗 弱推荐 低证据质量 8 对于中性粒细胞减少的脓毒症 菌血症 不推荐常规进行联合治疗 强推荐 中等证据质量 D 抗生素治疗 9 对于脓毒性休克 如果初始启动了联合治疗而在之后的几天临床症状好转 感染缓解 建议进行降阶梯 停止使用联合治疗 这一条适合于目标性 培养阳性的感染 及经验性 培养阴性的感染 联合治疗 BPS 10 建议大多数严重感染相关的脓毒症及脓毒性休克患者 使用7 10天的抗生素治疗是足够的 弱推荐 低证据质量 11 建议对于以下情况 使用长时程治疗是合理的 临床改善缓慢 感染源难以控制 金黄色葡萄球菌相关菌血症 一些真菌及病毒感染 或者免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 弱推荐 低证据质量 12 建议对于一些患者 使用短时程治疗是合理的 尤其是腹腔或者尿路感染相关的脓毒症及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后 临床症状得到快速缓解的患者 弱推荐 低证据质量 13 对于脓毒症及脓毒性休克患者 建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗 BPS 14 建议检测降钙素原 PCT 的水平 可用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程 弱推荐 低证据质量 15 对于初始怀疑脓毒症 但是之后感染证据不足的患者 建议PCT水平可以作为支持暂停经验性抗生素使用的证据 弱推荐 低证据质量 E 感染源的控制 1 对于脓毒症或者脓毒性休克的患者 推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断 同时任何用于感染源控制的干预措施 需要与药物及其他合理措施一起尽早实施 BPS 2 当血管内植入设备是可能的感染源时 推荐在建立其他血管通路的前提下 尽早迅速拔除可疑感染源 BPS F 液体治疗 1 推荐进行补液试验 如果血流动力学指标持续改善 则可以继续进行液体输注 BPS 2 对于脓毒症及脓毒性休克患者 在早期液体复苏及随后的血管内容量扩张中 推荐首选晶体液 强推荐 中等证据质量 3 对于脓毒症或者脓毒性休克患者 建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 弱推荐 低证据质量 4 建议在早期复苏阶段及随后的血管内容量扩张阶段 当需要大量的晶体液时 可以额外使用白蛋白 弱推荐 低证据质量 5 对于脓毒症或者脓毒性休克患者 不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩张 强推荐 高证据质量 6 对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏 和明胶相比 建议使用晶体液 弱推荐 低证据质量 G 血管活性药物的使用 1 推荐去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物 强推荐 中等证据质量 2 建议可以加用血管加压素 最大剂量0 03U min 弱推荐 中等证据质量 或者肾上腺素 弱推荐 低证据质量 以达到目标平均动脉压 或者加用血管加压素 最大剂量0 03U min 弱推荐 中等证据质量 以降低去甲肾上腺素的使用剂量 3 只有在高选择性患者群体中 建议可以使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物 例如快速型心律失常低风险 绝对和相对心动过缓的患者 弱推荐 低证据质量 4 不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护 强推荐 高证据质量 5 在经过充分的液体负荷及使用血管活性药物之后 仍然存在持续的低灌注 建议使用多巴酚丁胺 弱推荐 低证据质量 6 如果资源容许 建议所有需要血管活性药物治疗的患者 尽快进行动脉置管进行连续性血压监测 弱推荐 极低证据质量 H 糖皮质激素应用 如果充分的液体复苏及血管活性药物治疗之后 患者能够恢复血流动力学稳定 不建议使用静脉氢化可的松治疗脓毒性休克 如果无法达到血流动力学稳定 建议静脉使用氢化可的松 剂量为每天200mg 弱推荐 低证据质量 I 血制品 1 推荐只有当血红蛋白降至 7g dL时 进行红细胞 RBC 的输注 但要除外以下情况 例如心肌缺血 严重低氧血症 或者急性出血等 强推荐 高证据质量 2 对于脓毒症相关的贫血 不推荐使用促红细胞生成素 强推荐 中等证据质量 3 对于没有出血或者侵入性操作时 不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能 弱推荐 极低证据质量 4 对于血小板计数 10000 mm3 10 109 L 同时无明显出血征象 或者 20000 mm3 20 109 L 同时患者存在出血高风险 建议预防性进行血小板输注 对于活动性出血 外科手术 或者侵入性操作 血小板计数需要达到 50000 mm3 50 109 L 弱推荐 极低证据质量 J 免疫球蛋白 在脓毒症或者脓毒性休克患者中 不建议静脉使用免疫球蛋白 弱推荐 低证据质量 K 血液净化 对于血液净化技术 无相关推荐 L 抗凝治疗 1 对于脓毒症及脓毒性休克患者 我们不建议使用抗凝血酶治疗 强推荐 中等证据质量 2 关于脓毒症或者脓毒性休克患者 使用血栓调节蛋白或者肝素 我们无相关推荐 M 机械通气 1 对于脓毒症诱导的成人ARDS 推荐使用的潮气量为6ml kg 理想体重 而不是12ml kg 强推荐 高证据质量 2 在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中 推荐平台压的上限为30cmH2O 强推荐 中等证据质量 3 在成人脓毒症诱导的中重度ARDS患者中 建议使用高PEEP 弱推荐 中等证据质量 4 在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中 建议使用肺复张手法 弱推荐 中等证据质量 5 在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中 如果PaO2 FiO2 150 推荐使用俯卧位 强推荐 中等证据质量 6 在成人脓毒症诱导的ARDS患者中 不推荐使用高频振荡通气 强推荐 中等证据质量 7 对于脓毒症相关ARDS 关于无创通气无相关推荐 8 在成人脓毒症诱导的ARDS患者种 如果PaO2 FiO2 150 建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要小于等于48h 弱推荐 中等证据质量 M 机械通气 9 在成人脓毒症诱导的ARDS患者中 如果无组织低灌注的证据 推荐使用保守的液体治疗策略 强推荐 中等证据质量 10 在成人脓毒症诱导的ARDS患者中 如果无支气管痉挛 不推荐使用 2受体激动剂 强推荐 中等证据质量 11 在成人脓毒症诱导的ARDS患者中 不推荐常规使用肺动脉置管 强推荐 高证据质量 12 对于成人脓毒症诱导的呼吸衰竭 而无ARDS的患者 建议使用低潮气量通气 弱推荐 低证据质量 13 对于机械通气的脓毒症患者 推荐床头抬高30 45度 以减少反流误吸 防止呼吸机相关性肺炎 VAP 的发生 强推荐 低证据质量 14 对于脓毒症患者 在计划脱机前 推荐进行自主呼吸试验 强推荐 高证据质量 15 对于脓毒症诱导的呼吸衰竭患者 在可以耐受脱机的情况下 推荐使用脱机方案指导脱机 强推荐 中等证据质量 N 镇静与镇痛 对于脓毒症机械通气患者 推荐尽量最小化连续性或者间断性镇静 达到一个特定的目标镇静状态 BPS O 血糖控制 1 推荐对于ICU脓毒症患者 使用基于规范流程的血糖管理方案 在两次血糖 180mg dL时 启用胰岛素治疗 目标是血糖上限 180mg dL 而不是 110mg dL 强推荐 高证据质量 2 推荐应该1 2h对血糖进行监测 直到血糖水平及胰岛素剂量已经稳定 然后改为每4h对血糖进行监测 BPS 3 推荐对于床旁检测获得的毛细血管血糖解读时需要谨慎 因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平 BPS 4 如果患者有动脉置管 建议使用血糖仪采集动脉血 而不是毛细血管血进行血糖测定 弱推荐 低证据质量 P 肾脏替代治疗 1 建议使用连续性RRT或者间断性RRT用于脓毒症伴有急性肾损伤的患者 弱推荐 中等证据质量 2 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者 建议使用连续性肾脏替代治疗 CRRT 更加方便管理液体平衡 弱推荐 极低证据质量 3 对于脓毒症伴有急性肾损伤的患者 如果仅有肌酐升高或者少尿 但无其他明确透析指征时 不建议进行RRT 弱推荐 低证据质量 Q 碳酸氢钠的使用 对于低灌注所致的乳酸酸中毒 如果PH 7 15 我们不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量 弱推荐 中等证据质量 R 静脉血栓预防 1 对于没有禁忌症的患者 推荐使用普通肝素 UFH 或者低分子肝素 LMWH 进行静脉血栓 VTE 的预防 强推荐 中等证据质量 2 如果没有使用低分子肝素 LMWH 的禁忌症 推荐使用低分子肝素 LMWH 而不是普通肝素 UFH 预防VTE 强推荐 中等证据质量 3 建议尽可能采用药物预防联合机械性预防VTE的策略 弱推荐 低证据质量 4 当药物预防VTE存在禁忌症时 建议使用机械性预防VTE 弱推荐 低证据质量 S 应激性溃疡的预防 1 推荐对于脓毒症或者脓毒性休克 同时存在消化道出血风险 GI 的患者 进行应激性溃疡的预防 强推荐 低证据质量 2 当存在应激性溃疡预防指征时 建议使用质子泵抑制剂 PPI 或组胺 2受体拮抗剂 H2RAs 弱推荐 低证据质量 3 对于无应激性溃疡风险的患者 推荐可不采取预防措施 BPS T 营养 1 不推荐脓毒症和脓毒性休克的患者 在能够耐受肠内