肺肾综合征医学PPT.ppt

病例分析 1 医学交流课件 主诉 男性 26岁乏力 纳差10余天 加重伴咳嗽 咳痰3天于2013 10 25入院 2 医学交流课件 病例特点 1 周身乏力 不思饮食10余天 恶心 呕吐1次 为少量胃内容物 加重伴有咳嗽 咳少量白痰 偶有血丝 胸闷 气短 活动后明显 2 无夜间阵发性呼吸困难 无寒战 发热 无浮肿 少尿 无腰痛 血尿 无关节痛 溃疡 脱发 皮疹 3 既往体健 3 医学交流课件 查体 T 36 4 R 22次 分 BP 125 72mmHg 神清语利 贫血貌 结膜略苍白 双肺呼吸音粗 双下肺少量细湿罗音 心率106次 分 律齐 无杂音 腹软 无压痛 双肾区无叩痛 未闻及血管杂音 双下肢无水肿 4 医学交流课件 入院前辅助检查 血常规 白细胞19 11 109 L 血红蛋白71g L 血小板197 109 L 中性粒细胞89 8 血钾4 22mmol l 血钠134 6mmol l 血氯102 8mmol l 葡萄糖6 6mmol l 尿素20mmol l 肌酐877 6 mol L 二氧化碳结合力17 7mmol l 胸片 两肺感染 5 医学交流课件 初步诊断 肾功能衰竭肾性贫血代谢性酸中毒肺感染 6 医学交流课件 治疗 改善微循环纠正贫血纠正酸中毒抗感染补液对症治疗 7 医学交流课件 入院后 腹部超声 双肾大小正常 双肾实质弥漫性病变 胆囊多发结石 脾轻大 肝 胰未见明显异常 心电图 窦速 110次 分 立即颈内静脉置管行血液透析治疗 并完善ANA谱 ANCA GBM抗体检查 准备行肾穿刺活检 复查肺CT 8 医学交流课件 入院后第3天 出现发热 体温38 咳少量血痰 之后逐渐加重至咯血 最多时约100ml 伴呼吸困难 贫血貌加重 复查血红蛋白56g L 血气分析pH7 473 PO259mmHg 无创辅助通气 输悬浮红细胞纠正贫血 同时联系血浆 准备行血浆置换 9 医学交流课件 实验室检查 血常规WBC19 52 31 95 109 L HB56g L 血气分析pH7 473 PO241 6 59mmHg 尿分析 红细胞2526 ul 隐血3 蛋白质3 24小时尿蛋白定量451 25mg凝血四项 D D偏高 APTT PT正常降钙素原测定0 31ng ml 乙酰氨基葡萄糖苷酶20 6U L 10 医学交流课件 免疫检查 肾综合症出血热病毒抗体 IgM阴性 肾综合症出血热病毒抗体 IgG阳性 乙型肝炎前S1抗原阳性 表面抗原阳性 e抗体阳性 核心抗体阳性 乙型肝炎DNA测定5 02 103IU mlIgG7 1g L C RP7 6mg dl ANA谱 ANCA阴性 11 医学交流课件 生化 总蛋白46 4g L 白蛋白28 5g L 转氨酶 血脂正常 血糖 12 6mmol lBUN47mmol l SCr1465 2umol l CO2 CP15 7mmol l钾3 3 4 7mmol l 钠氯偏低 血钙正常血沉20mm h 12 医学交流课件 肺CT片 两肺透亮度减低 双肺弥漫性磨玻璃样改变 双肺门影无增大 各叶段以上支气管开口通畅 双侧胸腔可见胸腔积液 纵膈内未见明确肿大的淋巴结 13 医学交流课件 14 医学交流课件 15 医学交流课件 16 医学交流课件 修正诊断 肺出血 肾炎综合征合并肺感染I型呼吸衰竭代谢性酸中毒乙型病毒性肝炎肾综合征出血热 17 医学交流课件 治疗 甲强龙500日冲击治疗3天 改为40mg 日静点 7天 第二疗程1000mg 500mg 2d 环磷酰胺0 4 2d 血浆置换3次颈内静脉置管行血液透析哌拉西林他唑巴坦 美洛培南抗感染输血纠正贫血无创辅助通气 18 医学交流课件 免疫指标 GBM抗体 19 医学交流课件 肾穿刺病理 免疫荧光 抗体种类 IgG IgM IgA C3 C1q HBsAg HBcAg 沉积部位 弥漫 球性 毛细血管襻沉积方式 线状 20 医学交流课件 21 医学交流课件 肾穿刺病理 光镜描述 24个肾小球 未见肾小球球性硬化及节段性硬化 肾小球中可见23个细胞新月体形成 部分肾小球毛细血管襻纤维素样坏死 肾小管上皮细胞颗粒变性 可见少量蛋白及颗粒管型部分肾小管上皮细胞脱落 裸基底膜形成 肾间质水肿 多灶状炎细胞浸润 纤维化不明显 小动脉管壁增厚 管腔狭窄 但未见小动脉的纤维素样坏死 22 医学交流课件 肾穿刺病理 电镜诊断 综合光镜 免疫荧光及电镜检查结合临床 符合I型新月体性肾小球肾炎 23 医学交流课件 24 医学交流课件 Goodpasture综合征 肺出血 肾炎综合征又称抗基膜性肾小球肾炎 Goodpasture综合征 Goodpasture病 25 医学交流课件 概述 肺出血 肾炎综合征 Goodpasturessyndrome 为病因不明的少见的自身免疫性疾病 表现为抗肾小球基膜抗体所致的肺出血和进行性肾小球肾炎 本病在欧洲和美国患者中仅占1 2 我国发病率明显低于欧美国家 26 医学交流课件 病因 明确的病因尚未证实 多推测与感染特别是病毒感染有关 另有报告得病前曾有接触汽油 碳氢 烃 化合物史 故认为这些化学物质和 或病毒可能是致病因素 27 医学交流课件 发病机制 目前已公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程 本病自身抗原存在于基膜 型胶原 3链的非胶原结构域 NC1 由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜 后者刺激机体产生抗肺基膜抗体 在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应 由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原 故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应 损伤肾小球 28 医学交流课件 病理检查一 肾脏 1 光镜新月体形成 早期肾小球毛细血管呈局灶和节段性坏死 后期肾小球周围有淋巴细胞为主的炎性细胞浸润及不同程度的纤维化 2 电镜基膜断裂 内皮下有电子致密物沉积 免疫荧光检查IgG 少量IgM 线性沉积于基膜 29 医学交流课件 二 肺脏病理 肉眼可见肺脏外形增大 表面有广泛出血 切面呈水肿 有新旧出血灶 镜检可见肺泡内出血 间质腔可见含铁血黄素的巨噬细胞 肺泡结构保持完整 无小动脉或血管炎症病变 但局灶性肺泡纤维化多见 免疫荧光检查显示肺泡间隔和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白IgG和C3呈线状沉积 肾脏病理改变似急进性肾小球肾炎 30 医学交流课件 临床表现 患者多为20 30岁的男性青年 多有呼吸道感染 发热 常有疲乏 无力 体重下降等 以后有反复咯血 大多数出现在肾脏病变之前 长者数年 最长可达12年 短者数月 少数则在肾炎后发生 咯血时肺弥散功能减退 出现低氧血症 贫血常见 肾功能减退 然而进展速度不一 有的患者可在1 2日内呈现急性肾功能衰竭 大多数在数周至数月内发展至尿毒症 少数演变较慢 有稳定在原水平或缓解以后又复发者 31 医学交流课件 实验室及其他检查 一 血液检查血常规呈缺铁性贫血 血氧饱和度下降 血清学检查抗肾小球基膜抗体效价增高 免疫球蛋白增高 肾功能受损出现BUN Scr升高 痰找含铁血黄素细胞阳性 二 尿常规有蛋白尿 红细胞及管型 可有肉眼或镜下血尿 三 影像学检查X线检查见进行性 游走性 不对称的单侧绒毛状致密阴影 或两肺有弥漫性或结节状阴影 自肺门向周围扩散 肺尖及近膈肌处清晰 常一侧较重 32 医学交流课件 诊断标准 1 肺出血 肾炎综合征的诊断关键 1 血清抗GBM抗体阳性 2 肺泡及肾脏基膜有IgG呈线样沉积 2 典型患者的诊断完全符合下列三联征 1 肺出血 肺泡基膜IgG呈线样沉积 2 急进性肾炎综合征 肾脏大量新月体形成 毛细血管外增生性肾炎 可伴毛细血管坏死 GBM有IgG呈线样沉积 3 血清抗GBM抗体阳性 33 医学交流课件 鉴别诊断 系统性红斑狼疮结节性多动脉炎韦格内肉芽肿冷免疫球蛋白血症过敏性紫癜伴肾功能衰竭 肺出血肾静脉血栓所致的肺栓塞 终末期肾脏病所致的充血性心力衰竭特发性肺含铁血黄素沉着症 34 医学交流课件 治疗 血浆置换