心肺复苏后昏迷评估专家共识.ppt

心肺复苏后昏迷评估 中华医学会神经病学分会神经重症协作组 1 中国专家共识 西京医院江文 Neuroprognostication 2 心肺复苏后昏迷患者可能会出现预后不良 CPCS3 5分 脑损伤早期客观 准确的评估严重程度并预测预后 可合理进行医疗投入或撤退20世纪60年代以来 国内外学者开始致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究 前言 3 美国心脏病协会资助的多中心 前瞻性医院内心肺复苏预后观察 4 全国207所医院 医院床位数分布 中位数260张 5 时间Jan21 2000 Jun30 2002共14720成人病例3个最常见的心脏骤停原因心律失常急性呼吸衰竭低血压 6 结果 仅44 的病人恢复了自主循环ROSC17 的病人存活至出院 其中86 CPC 1 7 8 心肺复苏情况高体温神经病学检查电生理生化标志物颅内压和脑氧合监测神经影像 评价7个参数 预后判别 证据不足 levelU 9 缺氧时间 CPR时间 心脏停跳原因与不良预后有关 levelB 体温升高 37 与不良预后有关 levelC CPR后3天若无瞳孔反射 或无角膜反射 或无运动反应 或出现伸直性运动反应 提示预后不良 levelA CPR后1天出现肌阵挛性癫痫持续状态 提示预后不良 levelB 结论 10 EEG 全面性抑制 波幅 20uV 伴有全面性癫痫样活动的爆发 抑制模式 在脑电平坦背景上的全面性周期性病理波发放强烈提示但并不总是与预后不良有关 准确性不够 levelC 结论 11 N20 CPR后1 3天或以后双侧N20波的缺失可准确判别预后 FPR0 7 levelB NSE CPR后1 3天血NSE 33 g L可预测不良预后 levelB 结论 12 昏迷 Day1肌阵挛性癫痫状态 任何时候均无脑干反射 结局不确定 Day3无瞳孔或角膜反射 伸肌反应或无运动反应 Day1 3NSE 33ug L Day1 3N20反应消失 Or Or Or Or No 脑死亡检查 Yes Yes Yes Yes Yes 预后差 预后差 预后差 预后差 FPR0 0 8 8 FPR0 7 0 3 8 FPR0 0 3 FPR0 0 3 13 中国 方法 文献来源 1988 2014年Medline和CNKI数据库证据级别确认和推荐意见参照2011版牛津循证医学中心标准对证据暂不充分 经专家讨论达到高度共识后提高推荐级别 A级推荐 对假阳性率过高的 级证据 经专家讨论达到高度共识后降低推荐级别 B级推荐 14 15 脑功能分类CPCsGlasgow PittsburghCerebralPerformanceCategories CPC1 2goodoutcome CPC3 5pooroutcome 16 评估参数临床征象EEG诱发电位神经生化神经影像 依据治疗方法非低温治疗患者评估低温治疗患者评估 17 18 非低温治疗患者评估低温治疗患者评估 一 临床征象 参数 19 WijdicksEF etal Neurology 2006 67 2 203 210 GCS运动评分前庭眼反射瞳孔对光反射角膜反射肌阵挛癫痫持续状态 一 临床征象 证据背景 1 2006年 10项研究 1303例患者总结结果显示 心肺复苏72h后 GCS运动评分 2分 肢体伸直 无运动 预测不良预后的FPR为0 95 CI0 00 0 06 级证据 20 WijdicksEF etal Neurology 2006 67 2 203 210 临床征象 证据背景 2 2013年 13项研究 1188例患者总结心肺复苏24h 前庭眼反射消失 预测不良预后的FPR为0 95 CI0 00 0 35 心肺复苏48h 角膜反射消失 预测不良预后的FPR为0 95 CI0 00 0 22 心肺复苏72h 瞳孔对光反射消失 预测不良预后的FPR为0 95 CI0 00 0 08 级证据 21 SandroniC etal Resuscitation 2013 84 10 1310 1323 临床征象 证据背景 3 22 2010年6项研究 764例患者总结结果显示 心肺复苏24h 肌阵挛癫痫持续状态 自发性 重复性 持续性 广泛多部位的肌阵挛 预测不良预后的FPR为0 95 CI0 00 0 03 级证据 PeberdyMA etal Circulation 2010 122 18Suppl3 S768 786 临床征象 推荐意见 心肺复苏后24h肌阵挛癫痫持续状态 心肺复苏后72h瞳孔对光反射消失 心肺复苏72h后GCS运动评分 2分 可作为预测患者不良预后的指标 A级推荐 级证据 心肺复苏后24h前庭眼反射消失 心肺复苏后48h角膜反射消失 可作为预测患者不良预后的指标 B级推荐 级证据 具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估 A级推荐 专家意见 23 Keypoint 24h肌阵挛癫痫持续状态72h瞳孔对光反射消失72hGCS运动评分 2分 24 二 脑电图 25 二 脑电图 证据背景 1 26 2006年 5项研究 237例患者 2010年 25项研究 2395例患者 2013年 12项研究 778例患者 分析结果显示 心肺复苏后72h内 脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式预测不良预后的FPR为0 95 CI0 00 0 24 级证据 WijdicksEF etal Neurology 2006 67 2 203 210 SandroniC etal Resuscitation 2013 84 10 1310 1323 LeeYC etal Neurology 2010 74 7 572 580 脑电图 证据背景 2 27 YoungGB etal JClinNeurophysiol 1999 16 4 354 360 San JuanOD etal Seizure 2009 18 5 365 368 ZandbergenEG etal Neurology 2006 66 1 62 68 SandroniC etal Resuscitation 2013 84 10 1310 1323 EdgrenE etal CritCareMed 1987 15 9 820 825 心肺复苏后24 48h 全面性痫样放电或全面性周期性复合波预测不良预后的FPR为0 02 级证据 心肺复苏后72h 脑电图显示持续痫样放电预测不良预后的FPR为0 07 95 CI0 001 0 24 级证据 心肺复苏后24h 脑电图显示 昏迷模式预测不良预后的阳性预测值PPV为100 95 CI37 100 级证据 但也有小样本回顾队列研究结果显示患者可以长期存活并最终意识恢复 28 脑电图 证据背景 3 心肺复苏后1 7d 脑电图无反应性预测不良预后的FPR为0 45 95 CI0 17 0 77 级证据 心肺复苏后1 7d 量化脑电图 QEEG 的爆发 抑制比 BSR 0 239时 预测不良预后的FPR为0 27 优于其它量化参数 级证据 ZhangY etal JClinNeurophysiol 2011 28 5 497 503 YangQ etal NeurolRes 2014 36 5 453 460 脑电图 推荐意见 心肺复苏后72h内 脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式 可作为预测患者不良预后的指标 B级推荐 级证据 心肺复苏后24h 脑电图显示 昏迷模式 心肺复苏后72h 持续痫样放电 心肺复苏后1 7d 脑电图无反应性或BSR增高 可作为预测患者不良预后的指标 B级推荐 级证据 29 脑电图 推荐意见 心肺复苏后24 48h 脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波 可作为预测患者不良预后的指标 B级推荐 级证据 脑电图结果可能会受到药物的影响 需注意鉴别假阳性结果 A级推荐 专家意见 30 Keypoint 72h内 脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式 31 三 诱发电位 证据背景 1 32 2010年 一项荟萃分析 25项研究 2395例患者 结果显示 心肺复苏后24h 短潜伏期体感诱发电位 SLSEP 双侧N20缺失的受试者工作特征曲线下面积 AUC 为0 891 心肺复苏后48 72h AUC为0 912 级证据 LeeYC etal Neurology 2010 74 7 572 580 诱发电位 证据背景 2 33 SLSEP预测心肺复苏患者预后良好的准确性较差 已有两项研究显示 双侧N20存在的患者约40 意识未能恢复 级证据 中潜伏期体感诱发电位 MLSEP 心肺复苏后24h和72h MLSEP预测预后良好的准确性优于SLSEP MLSEP与SLSEP联合应用可使良好预后的阳性预测值从70 提升至82 级证据 RothsteinTL JClinNeurophysiol 2000 17 5 486 497 LogiF etal ClinNeurophysiol 2003 114 9 1615 1627 YoungGB etal NeurocritCare 2005 2 2 159 164 诱发电位 证据背景 3 34 事件相关电位 心肺复苏后1 56 平均8 d 一旦出现失匹配负波 MMN 预示患者意识可以转清 特异度为100 级证据 FischerC etal CritCareMed 2006 34 5 1520 1524 诱发电位 推荐意见 心肺复苏后24 72h 双侧N20消失可作为预测患者不良预后的指标 但双侧N20存在并不意味着患者一定预后良好 A级推荐 级证据 心肺复苏后7d 双侧N60 或N70 存在或MMN存在可作为预测患者意识转清的指标 B级推荐 级证据 35 Keypoint 心肺复苏后24 72h 双侧N20消失 36 四 神经生化标志物 证据背景 37 2013年 一项荟萃分析 10项研究 935例患者 结果显示 心肺复苏后24h 血清NSE浓度 33 g L 预测患者预后不良的FPR为0 95 CI0 00 0 08 心肺复苏后48h 血清NSE浓度 65 g L 预测患者预后不良的FPR为0 95 CI0 00 0 03 心肺复苏后72h 血清NSE浓度 80 g L 预测患者预后不良的FPR为0 95 CI0 00 0 03 心肺复苏后72h 血清S 100B浓度 0 7 g L 预测预后不良的FPR为0 95 CI0 00 0 08 级证据 SandroniC etal Resuscitation 2013 84 10 1310 1323 神经生化标志物 推荐意见 心肺复苏后血清NSE浓度增高24h 33 g L48h 65 g L72h 80 g L或血清S 100B浓度增高72h 0 7 g L可作为预测患者不良预后的指标 A级推荐 级证据 38 Keypoint 24h 33 g L48h 65 g L72h 80 g L 39 NSE 五 神经影像 证据背景 1 40 2013年 一项荟萃分析 3项研究 113例 结果显示 心肺复苏后72h 头颅CT因弥漫性脑水肿而显示基底节层面灰 白质密度 CT值 比 graymatter whitematter GM WM 下降 1 22 预测患者不良预后的FPR为0 05 95 CI0 00 0 25 级证据 SandroniC etal Resuscitation 2013 84 10 1310 1323 神经影像 证据背景 2 41 一项队列研究结果显示 10例病人 心肺复苏后49 108h 头颅MRI大于10 脑容积的表观弥散系数 ADC 数值 650 10 6mm2 s预示患者预后不良 级证据 FPR为0 95 CI0 00 0 78 WijmanCA etal AnnNeurol 2009 65 4 394 402 正常ADC值6 8 10 4mm2 sADC值反应缺血程度 神经影像 推荐意见 心肺复苏后72h头颅CT显示弥漫性脑水肿 即基底节层面GM WM下降 1 22 可作为预测患者预后不良的指标 B级推荐 级证据 心肺复苏后2 5d头颅MRI大于10 脑容积的ADC值降低 650 10 6mm2 s 可作为预测患者预后不良的指标 B级推荐 级证据 42 43 非低温治疗患者评估低温治疗患者评估 低温治疗 评估参数需重新确认 低温治疗是指身体核心部位 肺动脉 食道 膀胱 直肠等 体温降至正常以下的治疗 已有可靠临床试验证实低温治疗对心肺复苏患者具有脑保护作用 目前公认的低温目标温度为32 34 低温治疗以及抗寒战药物 镇痛剂 镇静剂和肌松剂 应用均对神经系统活动有所影响 44 低温治疗 证据背景 临床 45 2013年 10项研究 1153例患者 和2014年 10项研究 1250例 两项荟萃分析心肺复苏后行低温治疗的患者 低温中或复温后肌阵挛癫痫持续状态预测不良预后的FPR分别为0 05 95 CI0 03 0 09 和0 02 95 CI0 01 0 07 复温后GCS的运动评分 2分 肢体伸直 无运动 预测不良预后的FPR分别为0 21 95 CI0 08 0 43 和0 04 95 CI0 01 0 10 复温后瞳孔对光反射消失和角膜反射消失的预测价值与非低温患者相比 并无明显改变 级证据 KampsMJ etal IntensiveCareMed 2013 39 10 1671 1682 GolanE etal CritCareMed 2014 42 8 1919 1930 低温治疗 证据背景 EEG 46 两项针对脑电图的QEEG双频指数 BIS 的研究结果显示 心肺复苏后低温治疗患者 低温中或复温后BIS值为0时 不良预后的发生率均为100 级证据 2014年的一项荟萃分析 11项研究 552例患者 结果显示 心肺复苏后低温治疗患者 复温后全面抑制模式 爆发抑制模式 持续痫样放电和脑电图无反应性的预测价值与非低温患者相比 无显著改变 级证据 StammetP etal Resuscitation 2009 80 4 437 442 LearyM etal Resuscitation 2010 81 9 1133 1137 GolanE etal CritCareMed 2014 42 8 1919 1930 低温治疗 证据背景 诱发电位 47 2013年一项荟萃分析 12项研究 1058例患者 结果显示 心肺复苏后低温治疗患者 低温中和复温后诱发电位的双侧N20消失预测预后不良的FPR均为0 95 CI0 00 0 02 95 CI0 00 0 04 级证据 SandroniC etal Resuscitation 2013 84 10 1324 1338 低温治疗 证据背景 神经生化标志物 48 2013年一项荟萃分析 12项研究 976例患者 结果显示 预测低温治疗患者预后的血清NSE和S 100B界值发生变化心肺复苏后24h 低温中 NSE 52 4 g L和S 100B 0 18 0 21 g L 预测不良预后的FPR均为0 95 CI0 00 0 14 95 CI0 00 0 07 48h 复温后 NSE 81 8 g L和S 100B 0 3 g L预测不良预后的FPR也均为0 95 CI0 00 0 02 95 CI0 00 0 07 72h 复温后 NSE 78 9 g L预测不良预后的FPR为0 95 CI0 00 0 06 级证据 SandroniC etal Resuscitation 2013 84 10 1324 1338 低温治疗 推荐意见 A级推荐 级证据SLSEP双侧N20消失 神经生化标志物NSE24h 52 4 g LS 100B24h 0 18 0 21 g LB级推荐 级证据QEEG的BIS值为0 49 低温 32 34 中作为预测不良预后的指标 低温治疗 推荐意见 A级推荐 级证据临床征象 瞳孔对光反射 角膜反射 肌阵挛癫痫持续状态 脑电图 全面抑制模式 爆发抑制模式 神经生化标志物NSE在48h 81 8 g L或72h 78 9 g LS 10