县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表(定).doc

精品文档*市县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表督查医院： 透析机总数： 透析机型号： 复用机型号： 复用机总数： 项目要求验收内容及方法分值扣分理由得分一、血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意（10分）1、工作人员依法执业（医师、护士和技师应具有6个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名执业医师。0.5护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作。0.5技师：20 台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工程技术人员名。20 台以下透析机的血透室，可由所在单位工程技术人员兼任。工程技术人员需要具有中专以上学历，并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和维修技术；0.52、复用人员护士1技术员护士助理3、复用人员是否经过培训是 （现场考核相关知识） 否14、配制透析液人员要求由经过培训的血透室护士或技术员实施1做好配制记录，并有专人核查登记1.55、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的患者 有 无4不完整二、设备（5分）6、基本设备原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。17、急救设备心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。28、信息化设备至少配备1台能够上网的电脑。2三、业务用房（5分）9、透析室面积血液透析室业务用房至少有200平方米，每增加1个血液透析单元至少增加15平方米。210、血液透析单元使用面积每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；211、护士工作站透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；0.512、水处理间的使用面积水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；0.5四、透析室布局（5分）13、血透室布局应符合卫生部血液净化标准操作规程血透室空间布局要求（区分清洁区、半清洁区和污染区，清洁区和污染区及其通道必须分开）。布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立5布局基本合理，需改进布局不合理，需整改五、血液净化室（中心）感染控制管理及规范（25分）14、血透室感染控制基本设施要求治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备完善1.5不完善无复用间应设置洗眼器、洗手池1工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等0.3清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品。0.6护理人员相对固定，不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者1透析管路预冲后必须4小时之内使用，否则要重新预冲1感染患者使用的设备和物品应有标识0.5医废暂存符合要求0.615、有经血传播疾病检测记录单并知晓检测内容首次透析患者透析前检测肝炎（乙肝、丙肝）病毒标志物1透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物1首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体1透析患者每年复查HIV、梅毒抗体116、肝炎病毒血清学阳性患者透析分区管理措施是否接受这类患者是 否0.5乙型和丙型肝炎患者分区、分机进行分区、分机0.5分区不分区、分机器有每班透析机外部擦拭、内部消毒记录单117、知晓透析治疗过程消毒隔离规范基本要求，透析治疗室应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境。工作人员着装及个人保护装置穿戴0.3工作人员手卫生2治疗物品转运（治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用）0.5地面及物体表面平时湿式清洁，遇污染时立即消毒0.618、知晓透析消耗品使用后处理规范一次性透析器、管路不能复用 1乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器1一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理，无需毁型0.5废弃的血液透析器、管路等应直接装入双层医废袋按感染性废物处理，无需毁型119、感染控制监测各种记录本，知晓检测内容透析室每月进行工作人员手、物体表面和空气监测0.6使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂等）都必须加盖，每天监测浓度并记录；根据消毒剂稳定性决定更换频率，不得添加；更换消毒剂时必须对盛装容器进行清洗灭菌。每季度监测细菌总数2每次进行消毒剂残余量检测，有记录2开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时内上报0.5传染病报告0.5六、水处理系统、水质量及透析液质量控制（9分）20、 水处理系统的运行及保养记录本并知晓记录内容每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录0.5每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态0.5根据厂家说明做好维护保养记录。参看说明书0.5水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换0.5每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有记录1储水箱每周至少清洗消毒一次121、透析用水的水质监测记录本并知晓记录内容每月一次透析用水细菌学检测记录。如果是无储水箱直供式循环系统须采两个点。1.反渗水出口前端。2.反渗水回口末端。如果有储水箱的循环系统在上述2点外再加一个采样点：水箱出口处2每三个月一次透析用水内毒素检测记录，采样点同上222、开诊前有CMA认证的CDC实验室进行透析用水的化学污染物测定记录达标0.5未达标，有未复测、无原因分析和整改措施未检测23、每周一次软水硬度及游离氯检测记录本查看检测记录0.5六、水处理系统、水质量及透析液质量控制（11分）24、透析液配制室位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每次配制前对环境清洁消毒1次，有记录本0.5浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次。有记录本1浓缩液配制桶滤芯每日冲洗，每周至少更换1次。有记录1每周至少更换或消毒1次A、B液分装容器。消毒后备用容器应干燥保存，有记录本125、透析液成分及浓度测定有记录本，应每月一次126、知晓制剂要求透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制0.5购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件0.5医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生产企业许可证后按国家相关部门制定的标准生产0.527、知晓配制流程浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配制时间。当天未用完的B液应废弃。128、透析液监测每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口）2每三个月一次透析液内毒素检测记录（透析液入口）2七、透析器和滤器复用（20分）29、透析器（滤器）使用记录本有 无130、“透析器复用有关不良事件”记录本有 无131、可复用透析器（滤器）复用方法人工复用半自动复用自动复用5不复用32、知晓复用透析器（滤器）标识内容患者姓名、性别、年龄2透析器型号病历号使用次数复用日期复用人员33、知晓透析器（滤器）复用记录内容患者姓名、性别、年龄2病案号透析器型号复用日期复用次数复用工作人员签名复用透析器血室容积测定记录复用透析器破膜实验记录外观检查结论（正常或废弃）34、检查消毒剂标识（标签、有效期、配制者双签名）及卫生部卫生许可批件完整1不完整无35、备用透析器（滤器）是否在消毒期内是 否136、复用透析器（滤器），每个患者应分开储存，是否具备储存条件是 否237、复用室环境布局符合要求1基本符合不符合要求38、具备复用接头每次用完浸泡消毒所需设施是 否239、具备防感染接头每次用完浸泡消毒所需设施是 否2八、血液净化设备的维护及保养（5分）40、血液透析机维护与保养有相关注册证、生产许可证等0.5每台建立独立的运行档案记录本（记录内容：每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准结果记录）1每日按要求进行机内化学消毒或热消毒，遇破膜时立即消毒，有记录本141、连续性肾替代治疗机及血浆置换机的维护和保养（半年校对的各种技术参数、维修记录）有相关注册证、生产许可证等0.5每台建立独立的运行档案记录1每12个月对机器进行技术安全性检查1九、血液净化中心管理规程（5分）42、各种医疗、护理规章制度，人员岗位职责；相关诊疗技术规范和操作规程；各种