髌股关节不稳定症的诊断.doc

髌股关节不稳定症的诊断髌股关节不稳定症是临床上常见的疾病，包括单纯髌骨倾斜、单纯髌骨半脱位、髌骨倾斜合并半脱位。其主要临床表现为：膝前痛（上下楼、爬坡、劳累、久坐时加重）、打软腿、假性绞锁等。在运动医学诊所，有膝关节疾病主诉的患者中，有高达25%的患者有膝前痛的症状。如果该疾病长期得不到适当合理的治疗，会产生骨关节炎的典型表现：软骨软化、水疱样变、溃疡，软骨下骨硬化，骨囊性变，骨赘形成，游离体形成，进而严重影响患者的工作和生活。在髌股关节轻度不稳的情况下和疾病的早期，保守治疗即有很好的疗效，但由于目前缺乏对这种疾病的重视，尤其是导致很多髌股关节不稳的患者在早期得不到及时的诊断和治疗，造成了很大的医疗负担。一解剖和功能髌股关节是伸膝装置的主要组成部分，解剖结构包括髌骨、股骨滑车、髌周支持带、髌韧带、股四头肌。众所周知，髌骨的主要功能是通过增加膝关节屈伸轴和伸膝装置之间的距离来增加股四头肌的力矩，从而有利于伸膝活动，在此活动中，髌骨至少可以增加50%的伸膝力量。股骨滑车、髌周支持带（包括内侧支持带和外侧支持带）和髌韧带提供静力性稳定作用，股四头肌提供动力性稳定作用。由于Q角的存在，再加上髌骨外侧支持带和股外侧肌的向外牵拉，髌骨有向外移位和倾斜的趋势。髌骨内侧支持带和股内侧肌，尤其是股内侧斜肌提供了向内的牵引力量，这是防止髌骨外侧脱位和倾斜的主要解剖结构。从而我们可以看出，各种解剖因素引起的Q角增大、髌骨外侧支持带紧张、内侧支持带松弛、股内侧肌萎缩均可导致髌骨倾斜和半脱位的发生。二髌股关节不稳定症的诊断髌股关节不稳定症的诊断和其他骨科疾病一样，主要从询问病史、体格检查、影像学三方面进行。1. 病史由于髌股关节不稳定症的症状和膝关节其他疾病的症状相似，有时候并不具有特异性，所以仔细询问病史有助于髌股关节不稳定症的诊断。患者多数都有膝前痛的症状，表现为膝关节前方髌骨后方或髌骨周围持续性钝痛偶发尖锐的刺痛，疼痛在上下楼、爬坡、劳累、久坐等情况下加重，甚至膝关节因痛不敢屈曲。早期时疼痛轻微，随病程进展逐渐加重。患者有打软腿、膝关节假性绞锁、关节肿胀的表现。打软腿多数是由于疼痛导致的股四头肌抑制。所谓假性绞锁是指膝关节在负重位试图伸直时出现的一种很短暂的绞锁感，这是由透明软骨软化早期，摩擦系数增加引起的，不同于软骨碎裂之后、半月板损伤等引起的真正的绞锁。肿胀大多是由膝关节积液或骨关节炎导致的骨赘形成引起的。2. 体格检查当患者主诉有上述症状时，应在询问病史之后进行详细、具体的体格检查。在进行体格检查时，不应该单纯进行髌股关节的检查，还应该包括膝关节常规体格检查，以除外膝关节其他疾病。专用于髌股关节的体格检查主要有：2.1 髌骨内外侧滑动试验和“恐惧试验”：患者取仰卧位，检查者将被检膝关节屈曲20-30，在髌骨内外侧分别施加同样的压力，观察髌骨向内外侧滑动的距离。将髌骨在纵轴上平分为4等份，如果髌骨向内侧滑动距离小于1等份，则说明外侧支持带紧张；如果向外侧滑动超过3等份，则说明内侧支持带松弛。“恐惧试验”阳性者表现为检查者将髌骨向外侧推动时，患者突感疼痛并抗拒髌骨的进一步外移。2.2 髌骨倾斜试验：患者仰卧、伸膝，检查者将四指放在髌骨内侧，拇指放在髌骨外侧，如不使将髌骨外侧面升高至水平面则表明外侧支持带紧张。此时可以触及紧张的外侧支持带。2.3 髌骨动态轨迹：正常膝关节开始屈曲的时候，髌骨是平滑地进入股骨滑车的；当髌骨进入股骨滑车的时候向内侧弹动，即“J征”阳性，说明股内侧斜肌没有主动地引导髌骨进入股骨滑车，提示髌股关节不稳定症的可能。2.4 Q角：指的是髂前上棘到髌骨中点的连线和髌骨中点到胫骨结节连线所构成角，正常值女性为(170.7)，男性为(140.7)。除此之外，患者是否存在系统性过度活动也应当同时评估。膝或肘关节过伸超过10，拇指可以被动接触到前臂，第5掌指关节过伸同时存在则可以诊断为系统性过度活动。过度活动患者髌骨脱位的发生率为对照组的6倍多。3. 影像学检查患者如有明显的症状，通过询问病史和体格检查一般就可以确诊。但对于一些症状明显但体格检查基本正常的患者，只能通过影像学检查来确诊。影像学检查包括：3.1 X线检查：包括膝关节正位、侧位、髌骨轴位片。对于髌股关节不稳定症来说，正位片可以观察髌骨是否有内外侧移位；侧位片可以观察是否有高位髌骨以及髌骨倾斜和半脱位的间接征象，判断是否有高位髌骨的指标有Insall-Salviti指数、Caton指数等；通过观察侧位片上髌骨中央脊与髌骨外侧边缘的前后位置关系，可以初步判断是否有髌股关节的不稳定，但无法区分是倾斜还是半脱位；髌骨轴位片对于髌股关节不稳定症的诊断是最重要的，主要有以下指标：3.1.1 股骨滑车角(FTA)，即股骨滑车沟最低点分别与股骨内外侧髁最高点的连线形成的夹角,正常值应150。3.1.2 适合角(CA)，指的是股骨滑车沟最低点和髌骨中央脊的连线与FTA平分线所成的夹角，夹角在平分线的外侧为正值,在内侧为负值。正常人群为(-611)，该指标用于反映髌骨外侧半脱位。3.1.3 外侧髌骨角(LPA)，即髌骨外侧关节面切线和股骨内外侧髁最高点连线所形成的夹角，开口向外时为正值，向内时为负值，正常值为(7.83.1)，等于或小于0时为异常，标志着有髌骨倾斜。除了以上主要指标外，还有髌骨指数、髌骨外移率等。3.2 CT检查和MRI检查：CT和MRI与X线检查相比，其优越性在于可以可以观察膝关节伸直时横断面上的髌股关节吻合情况，其中MRI检查对于软骨的观察有着无可比拟的卓越性，并且可以更进一步观察半月板和膝关节其他结构的病变。在CT和MRI片上可以测量的影像学指标除了Insall指数、FTA、CA、LPA等之外，还有：3.2.1 髌骨倾斜角(PTA)，横断面上髌骨外侧关节面切线和股骨内外侧后髁的连线所成的角，开口向外为正值，开口向内为负值，正常应7。3.2.2 倾斜角(TA)，横断面上髌骨内外侧顶点连线和股骨内外侧后髁的连线所成的角，开口向内为正值，开口向外为负值，正常为(112.5)。3.3.3 股骨滑车沟到胫骨结节的距离(TT-TG)，正常值为10-15mm。患者如果有明显的影像学异常，不需要经过精确测量就可以确诊。但临床上还有些患者，影像学检查大致正常，而患者症状明显，这就需要精确地进行上述各指标的测量以确诊。此外，近年来动态CT和MRI检查成为研究热点，研究者在不同的屈膝角度下对髌股关节的同一部位进行CT和MRI扫描，从而得出髌股关节的动态运动轨迹以及在不同屈膝角度之下髌股关节的吻合情况。4. 关节镜检查关节镜检查既是一种诊断方法，也是一种治疗方法，在关节镜下进行既可以直观地看到髌股关节的病变，也可以同时在镜下进行关节面的修整和外侧支持带的松解。但关节镜检查必须在确定了膝关节有病变之后才能进行，因为这是一种有创性检查，不能首先应用于诊断，但是我们可以在治疗其他疾病如半月板损伤的同时进行