STEMI抗血小板药物预处理P2Y12受体抑制剂的选择

STEMI患者抗血小板药物预处理: P2Y12受体抑制剂的选择,中国医科大学附属盛京医院马淑梅,主要内容,STEMI抗血小板药物预处理P2Y12受体抑制剂应用于STEMI预处理存在差异STEMI抗血小板药物预处理总结,FMC-D是影响STEMI患者预后的重要环节,新指南重视FMC-D时间，即首次医疗接触至干预时间（First medical contact to device time）FMC-D时间越短，血流恢复越早，心肌细胞存活率越高强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预,直接PCI，FMC-D应控制在90min以内转运PCI，FMC-D应控制在120min以内,Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.,FMC-D中的延误难以避免,FMC-D不可能做到0,因此还有其他干预手段?,/all/info-progress/show-79801_129.html,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,转运时间,D2B时间,as soon as possible,FMC-D,STEMI药物预处理以及抗血小板药物预处理,抗血小板药物预处理是指在到达PCI导管室之前给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方,早期获益,长期获益,Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.,抗血小板药物预处理可能改善患者预后,指南对STEMI患者应用P2Y12受体抑制剂预处理的推荐,Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33:2569-619. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.,接受PCI时或之前尽早接受负荷量P2Y12受体抑制剂,2013ACCF/AHA STEMI处理指南,接受血管造影前尽早接受阿司匹林和P2Y12受体抑制剂双抗治疗,2012 ESC ST段抬高性急性心肌梗死处理指南,推荐首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂治疗,2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南,注:指南推荐阿司匹用于所有无禁忌症患者。P2Y12受体抑制剂应为阿司匹林基础上的补充,主要内容,STEMI抗血小板药物预处理P2Y12受体抑制剂应用于STEMI预处理存在差异STEMI抗血小板药物预处理总结,P2Y12受体抑制剂药理学特点比较,Davide C, et al. Circ Cardiovas Interv. 2015;8:e002301.,临床药理学（血小板抑制作用及安全性）证据:P2Y12受体抑制剂比较的两项小样本研究,Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.,Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.,研究对象：稳定CAD患者,ONSET/OFFSET研究是一项多中心、随机、双盲双模拟研究，在稳定CAD患者中,比较替格瑞洛与氯吡格雷给药后血小板抑制作用,ONSET/OFFSET研究：替格瑞洛在稳定CAD患者较快抑制血小板聚集(IPA),Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.,替格瑞洛 vs.氯吡格雷：主要研究终点，给药后2小时IPA，替格瑞洛组为 88% ，氯吡格雷组为 38% 。,主要研究终点:ONSET期: 首次给药后2小时IPA；OFFSET:末次给药后4到72小时间IPA的下降，LD后2小时的残留血小板反应。,ONSET/OFFSET研究：不良反应,替格瑞洛组出血风险升高，替格瑞洛组呼吸困难发生率较高，有3例患者因此终止研究。,Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.,ONSET/OFFSET研究的局限和提示,样本量较小缺乏长期以及临床事件的观察结果本研究在稳定性CAD患者人群中开展，与STEMI人群存在较大不同，研究发现不能外推到STEMI患者,ONSET/OFFSET研究结果提示：替格瑞洛血小板抑制作用在STEMI预处理中的效应和获益尚缺乏证据支持,研究对象：症状发作12小时内的STEMI患者，行PPCI前(急诊室或导管室)给予普拉格雷或替格瑞洛负荷剂量。,RAPID研究是一项随机、2分组、前瞻性研究，将50例症状发作12小时内的STEMI患者，行PPCI前(急诊室或导管室)随机分为给予普拉格雷或替格瑞洛组。,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6,RAPID研究：普拉格雷与替格瑞洛负荷剂量(LD)后2小时残留血小板反应无显著差异,普拉格雷 vs. 替格瑞洛：LD后2小时，LD后2小时两组残留血小板反应无显著差异(P=0.207)，替格瑞洛组和普拉格雷组有高残留血小板反应性（HRPR，定义为PRU240）的患者分别占60%和44%（P=0.258）。,-115,-120,0,35,普拉格雷更佳,替格瑞洛更佳,-41,+31,非劣效区域,2h时PRU值的绝对差异 (95%可信区间),预定义的非劣效性临界值,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.,主要终点：LD后2小时的残留血小板反应。,RAPID研究：不良反应,两组缺血事件及TIMI出血无显著差异，但替格瑞洛组呼吸困难及对比剂肾病较高；替格瑞洛组2例患者死于难治性心衰；普拉格雷组1例患者因LD后HRPR，于PPCI术后3小时发生支架内血栓。,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.,RAPID研究的局限和提示,小样本量普拉格雷与替格瑞洛LD后2小时有半数STEMI患者表现为HRPR，大多数患者至少4小时才能达有效血小板抑制,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.,RAPID研究结果提示：新型P2Y12受体抑制剂至少4小时才能达有效血小板抑制；对不同患者人群、不同个体的抗血小板作用可能存在显著的差异；替格瑞洛呼吸困难及对比剂肾病发生风险较高。,临床药理学(血小板抑制作用及安全性)研究提示: ONSET/OFFSET研究:新型P2Y12受体抑制剂在STEMI患者起效时间效应尚未知。RAPID研究:新型P2Y12受体抑制剂的抗血小板作用和起效时间存在较大个体差异。,临床事件证据,?,更高循证级别的证据,到达PCI导管室前给予氯吡格雷预处理改善STEMI患者预后,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,到达PCI导管室之前负荷氯吡格雷 (预处理组) 的院内死亡、再次心梗或卒中风险均显著低于术中或术后负荷组。,奥地利急性PCI登记研究：为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、阶段性PCI。,氯吡格雷预处理：在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗,院前氯吡格雷负荷治疗显著降低院内死亡风险,院前负荷氯吡格雷,院前未负荷氯吡格雷,死亡率（%）,相对风险降低44%(P0.01）,为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等。,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,氯吡格雷预处理改善PCI患者长期预后,SCAAR研究：到达PCI导管室前(在院前或在转诊医院或院内)负荷氯吡格雷可显著降低行STEMI患者30天及1年死亡或MI风险,Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。,* 校正变量：年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，肝素、GPI及LMWH上游治疗，既往MI、痴呆、肿瘤、心衰及肾衰竭，收诊医院，研究年限，心源性休克。,院前负荷氯吡格雷降低导管室接受GPIIb/IIIa治疗的STEMI患者院内死亡风险,导管室内GPIIb/IIIa治疗常用在血栓负荷较高的情况下，多由介入手术者决定使用研究结果提示具有更严重的血栓前状态的STEMI患者可受益于联合抗血小板治疗。目前尚需要进一步研究证实在早期ADP受体拮抗剂治疗的基础上强化抗血小板治疗更适合哪些患者,为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,荟萃分析：氯吡格雷预处理可显著降低主要心脏事件风险,Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.,氯吡格雷预处理 vs. 无预处理可显著降低主要心脏事件(MI、卒中或紧急血运重建)风险(9.83% vs. 12.35%, OR=0.77(0.66-0.89), P15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加用氯吡格雷300 mg。,新型P2Y12受体抑制剂尽管在稳定CAD患者中显示了更迅速的抗血小板效应，但在STEMI患者的起效速度尚不明确；较多临床证据提示氯吡格雷在STEMI患者中预处理的有效性和安全性，但新型P2Y12受体抑制剂如替格瑞洛等在STEMI患者中预处理的