AMI定位和梗死相关动脉的ECG1

AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析,辽宁医学院附属一院心血管病研究所刘仁光,随着AMI冠状动脉造影和PCI广泛应用，使心电图不仅能对MI做出分期、定位诊断，并且可对IRA做出分析。有助了解AMI对心功能和预后的影响，为治疗选择提供依据。,主要讨论内容,一、AMI定位诊断的进展二、冠状动脉的解剖与心脏供血三、IRA心电图分析研究近况,AMI定位诊断的进展,主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联 前间壁MI：V1、V2（V3） 前壁MI：V3、V4（V5） 前侧壁：V5、V6（、aVL） 高侧壁：、aVL（V5、V6） 下壁：、aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R导联等,传统定位诊断依据,图1 常见MI部位示意图,坏死性Q波 早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波 再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现 不宜做早期诊断和定位的依据,定位诊断依据的演进,损伤性ST段抬高 在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，也是最佳定位诊断依据。 必须指出ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但不是AMI的同意语，还应注意鉴别。,AMI定位与IRA,AMI部位与冠状动脉分支供血区域有关 通过AMI心电图与冠状动脉造影对照研究证实心电图可无创的分析IRA 分析IRA必须明确冠状动脉的解剖和心脏各部位的供血,冠状动脉的解剖和心脏供血,冠状动脉解剖,冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统 左冠脉主干（LM）短粗分为左前降支和左旋支 临床常将LAD、LCX和右冠脉（RCA）视为三大主支,左冠状动脉主干 起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为前降支和左旋支,左前降支 沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合主要分支 间隔支、对角支（左室前支）和右室前支 间隔支：5-10条，由前室间沟室间隔，供血室间隔前上2/3 对角支：1-3条前室间沟左游离壁，供血前壁、前侧壁 右室前支：短细。和园锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁,左旋支 沿左房室沟环行向后室间沟主要分支左房支，钝缘支。左优势型，进入后室间沟形成后降支 左房支：近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占40%） 钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁 后降支：左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、室间隔后下1/3,右冠状动脉 起源右冠脉窦，行于右房室沟 发出圆锥支，窦房结动脉、右室支、锐缘支，进入后室间沟（右优势型）形成后降支，并向左分出左室后侧支（PL），向左前上发出房室结支。,圆锥支：走向左前上，右室前上方和肺动脉圆锥部 窦房结动脉：起于近端，走向窦房结，窦房结和右房 右室支（1-数支）：向左前下，右室前壁 锐缘支：向左下走行，右室侧壁 后降支：沿后室间沟下行，给左、右室下壁、后间隔及后壁 左室后（侧）支：在左房室沟内分支，左室后、下壁 房室结支：左前上方走行，供血给房室结、His束、左束支、左后分支,冠脉的优势型 冠脉优势型主要是以后降支和后侧支的归属命名 85%为右优势型 8%属左优势型 7%为均衡型,右室的血液供应 主要来自RCA右室支右室前壁锐缘支右室侧壁后降支右室后、下壁园锥支右室流出道和肺动脉园锥部部分右间隔旁区可来自LAD（右室前支）,冠状动脉与心脏各部分的供血关系,左室的血液供应 前间壁、前壁LAD 前侧壁LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁LCX（RCA) 下壁多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA,自律传导系统血液供应 窦房结60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支） 房室结90%为RCA（房室结支），10%LCX 房室束多为RCA和LAD双重供血 左束支主干LAD、RCA等多源供血 右束支LAD（第1间隔支） 左前分支LAD（第1间隔支） 左后分支LCX和RCA双重供血,梗死相关动脉心电图分析,病情凶险，休克发生率达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。占AMI急诊PCI 0.8%-1.1%，心电图分析资料尚少报道。 王乐丰等观察1343例急诊PCI LM的11例，广泛前壁AMI10例，非ST段抬高AMI1例（AVR、V1导联ST其它大多数导联ST ) 。,冠状动脉左主干闭塞,可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI 前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%）,左前降支及其分支闭塞,前壁MI伴aVL、导联ST抬高，、aVF导联ST段压低，多在LAD近端（或远端并第1对角支病变） 前壁AMI伴、aVF导联ST抬高，则多为LAD远端病变 前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端（第1间隔支水平）,前降支闭塞水平的分析 常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差,1,2,aVL导联ST段抬高的分析,可见于LAD近端，对角支或钝园支闭塞同时存在V2-V5导联ST段 ，提示LAD近端闭塞V2和aVL导联ST （无V3-V5导联ST ）支持第一对角支aVL、导联ST ，V2导联ST段压低，多为第一钝支闭塞,V1-V3（V5）导联ST段抬高分析,多见于LAD闭塞致前壁AMI；亦可见于右冠状动脉近端闭塞引起大面积右室AMI后者特点： V1-V3（可至V5）ST段抬高幅度逐次减低 多无前壁AMI的QRS改变 有右室和下壁AMI的ECG和临床表现 冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常,STV1的特殊性,以往认为V1导联ST抬高是LAD近端闭塞的表现 但近年来研究表示前室间隔右侧正常由LAD第一间隔支和RCA园锥支双重供血 当圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高 ST段抬高预示园锥较小未能达到该区,V3R和V4R导联ST段抬高分析,多与下壁AMI并存，示RCA近端闭塞引起右室并下壁AMI 偶见与广泛前壁AMI并存，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能为LAD近端闭塞的特殊表现（圆锥支小、右室前支或间隔支影响）,解剖变异度较大及侧支循环影响，预测符合率低（56%） 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁） 非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展 优势型近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞 优势型远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）,左旋支及分支闭塞,下壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）、左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。,右冠脉及其分支闭塞,右冠脉闭塞部位分析,RCA近端（右室支发出之前）：大面积右室（V3R-V8R）及下壁AMI，临床常出现右心衰竭、血压下降 中段（右室支发出之后十字交叉之前）：常有一定右室缺血、坏死（V6R、V7R）和下壁AMI 远端（后降支）闭塞：下壁AMI,下壁AMI的梗死相关动脉分析,多为（80%-90%）由RCA闭塞，亦可为LCX闭塞引起，少数为LAD闭塞引起注意分析ST/ST侧壁导联、aVL前壁导联STV1-V3、STV3/ST和STV2与STaVF关系右胸导联和侧后壁导联间隔性Q波等均有助诊断,与导联ST段抬高 ST/ST1（伴导联ST压低）多为RCA病变；ST/ST1，多为LCX病变。Anderson等在一组MI死亡患者进行病理研究中发现，在下壁AMI中ST1mm伴/1，诊断右室MI的敏感性63%，特异性88%，阳性预测值91%，阴性预测值54%。RCA近端致右室AMI，使反映右下电活动的ST抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。,侧壁、aVL导联ST段、aVL导联 ST段多见于RCA闭塞，其诊断敏感性97.5%，特异性93.9% 无下移或抬高者，多见于LCX闭塞，诊断敏感性54.5%，特异性75%,下、后壁AMI趋于产生“镜像”性V1-V3导联ST段压低RVI趋于使心前导联ST段抬高下壁AMI伴RVI时使V1-3导联压低幅度减小，甚至可抬高STV2下移/STaVF抬高50%，对诊断RCA近端闭塞的敏感性78%，特异性91%,胸前导联STV1-3及与下壁导联ST抬高的关系 Lew等研究指出:,Tsuka等指出下壁AMI患者V1导联ST段抬高支持RCA近端闭塞伴RMI。V3导联ST段压低与导联ST段抬高的比值是判断下壁AMI相关动脉的良好指标：LCX闭塞时最高（1.2），RCA远端闭塞时次之（1.2-0.5），RCA近端闭塞时最低（0.5），其敏感性分别为84%、84%、91%，特异性分别为95%、93%、91%。,右胸导联和后侧壁导联 V3R-V8R的6个右胸导联ST段抬高1mm对诊断下壁AMI并RVI均有价值 右室外侧导联V5R-V7R优于右中胸导联V3R、V4R（预测值达100%） V4R导联ST段抬高1mm提示右室心肌损害超过25%，对判断RCA近端病变有重要价值（敏感性100%，特异性82%，准确性92%） 伴侧壁V5 、V6ST段抬高或后壁V7-V9导联ST段抬高（V4R压低）支持左旋支病变,间隔性Q波减小或消失 近年研究表明间隔性Q波（即、aVL、V5、V6的q波）消失，对下壁AMI并RVI有一定诊断意义，是预示RCA近端病变的良好指标。,并缓慢性心律失常 窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，当下壁AMI并房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。,图 例 分 析,例1 患者男，71岁。广泛前壁AMI。V1-V5、aVL导联ST，、aVF导联ST。-LAD近端,例2 患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁AMI。V1-V4、aVF导联ST。冠造：LAD完全性血栓闭塞，成形术后显露LAD较长，绕过心尖供应下壁大部分,例3 患者男，48岁，侧壁AMI。、V5、V6导联ST、V1-V3导联ST。急诊PTCA钝缘支闭塞,例4 患者男，45岁，下壁、右室AMI。STST；ST、aVL；STV1-V3逐减。-RCA（右室支开口）,例5 患者男，82岁，下壁、后侧壁AMI。STST；ST、V4-V6；RV1-V3。-LCX（优势）,例6 患者男，82岁，下壁、侧后壁AMI。STST，STaVL，STV5、V6-RCA（优势）,例7 患者男，37岁，下、后侧壁、右室AMI。ST、aVF（），STV4R、V1，STV5、V6（RV2、3），ST、aVL-RCA近端（优势）,例8 患者女，79岁，非ST型AMI。、aVL、aVF、V2-V6导联ST，aVR左主干次全闭塞,例9 患者，男性，58岁，急性下壁、侧后壁、右室MI（右冠脉优势近段病变）,右冠状动脉近段95%狭窄（右冠脉优势，左室后支粗大）,右冠状动脉近段病变处植入支架后,例10 患者，男，41岁患者，急性前壁、右室MI（前降支近段病变）,前降支近段99%狭窄 （前降支与回旋支分别 开口左冠状动脉窦）,右冠状动脉大致正常,前降支近段病变处植入支架后,冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创