狼疮性肾炎教学查房

狼疮性肾炎,概述,定义：狼疮性肾炎 (Ipusnephretis,LN)是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。,相关理论：SLE 系统性红斑狼疮：是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。病人可产生多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织。,遗传因素，性激素水平，环境,全身,发热，疲乏,皮肤黏膜,蝶形红斑,骨，肌,痛，肌炎,肾,狼疮性肾炎,心血管,心包炎,肺与胸膜,炎症,神经系统,精神障碍,消化系统,食欲不振,血液系统,慢性贫血,眼,影响视力,SLE,狼疮小体,洋葱皮样病变,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,1. SLE 患者中 5080 有LN的临床表现 2. SLE 患者中 90100 有LN的病理表现 3. LN是继发肾脏疾病常见的一种 4.肾衰竭是SLE的常见死因,临床类型：急性肾炎 急进型肾炎 隐匿性肾炎 慢性肾炎 肾病综合征,临床表现：1全身表现：间断发热；蝶形红斑；无痛性口腔溃疡；多个关节肿痛；癫痫或精神异常；雷诺氏现象。,2肾脏表现： 单纯性血尿或蛋白尿； 肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压 肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿， 急进性肾炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退 慢性肾功能衰竭,3化验异常： 血常规出现白细胞减少（ 4.0109/L），或贫血，或血小板减少（ 100 109/L）； 血沉快； 补体 C3低； 抗核抗体及自身抗体阳性。,狼疮肾炎症状有时并不典型，仅有肾脏异常时，常被误诊为肾炎、肾病综合征或慢性肾衰，错过最佳治疗时机，病情不能得到及时改善，带来尿毒症、心衰或败血症等不良后果。因此早期诊断和早期治疗非常重要。,治疗要点：目前无根治方法，主要是控制病情和维持临床缓解。非甾体抗炎药：发热，关节肌肉疼痛、关节炎。抗疟药：抑制DNA和DNA抗体结合，保护皮肤。肾上腺糖皮质激素：首选。可抑制炎症和抗体抗原反应。免疫抑制剂：加用激素可以更好的控制SLE活动。,病史介绍,一、患者：吕万玲，女，37岁，面部皮疹10年，在我院确诊为SLE。双下肢浮肿伴泡沫尿4年，血压升高，尿常规示蛋白质4+，伴低蛋白血症，诊断为狼疮性肾病。病情反复，每次均将激素加量病情尚可控制。近日患者双下肢浮肿再次加重，外院检查示蛋白4+。强的松加量至30mg/日，症状未见明显改善。至我院检查提示：白蛋白：16.5g/L，Bun：6.24mmol/L ，cr：96umol/l。为进一步诊治于2011-06-07收住我院。入院时T：36.9，Bp：170/100。入院后完善血尿常规，尿蛋白定量，ccr，血沉，补体等相关检查，以明确肾功能。由于处于狼疮活动期，激素加量至60mg/日。同时予以保肾，抗感染，降压，利尿消肿等治疗。经治疗患者水肿明显消退，症状得到改善，于6月20日出院。,二：现病史：十年前，确诊SLE，四年前确诊狼疮性肾炎。病情反复。近日由于双下肢浮肿明显加重，为进一步治疗于06-07入院。既往史：十年前，确诊SLE，四年前确诊狼疮性肾炎。无糖尿病、冠心病史。无肝炎、结核病史、伤寒史。无重大手术史、药物及食物过敏史。个人史：生长居于原籍，无疫水接触史，无烟酒不良嗜好。婚姻史：已婚，配偶子女建在。家族史：无特殊病史可循。,三、五方面饮食：平素以米面为主。排泄：大小便正常。睡眠：平时睡眠正常。自理能力和保健措施：平时生活自理，未定期健康体健。嗜好：无烟酒等不良嗜好。,四、心理社会精神状态：精神状态一般。对疾病认识：对疾病相关知识有一定的了解。心理状态：担心疾病预后性格及交往能力:平时与邻里相处和睦，愿意与人交往。家庭情况：夫妻感情良好，家庭和谐。经济状况：经济状况良好。,护理体检,T：36.9， P：80次/min ，R：18次/min ，Bp：170/100神智清，精神差，自动体位，贫血貌，面部蝶形皮疹。浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形。颜面部浮肿。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽部无充血。扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，为闻及心包摩擦音。腹膨软，无压痛，反跳痛。肝脾肋下未及。为触及包块。移动性浊音阳性。输尿管无压痛，双肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形。双下肢重度可凹性水肿。生理反射存在，病理反射为引出。,辅助检查,06-04：血清生化：白蛋白：16.5g/L 总蛋白：41.3g/L06-07：血细胞分析：红细胞：2.3 血红蛋白：62 血小板：85 06-08：补体检查：C3 0.35mg/L （0.7-2mg/L） 尿液检查：隐血+ ；蛋白质+；红细胞126u/L 白细胞 210；透明度：浑浊 ；粘液丝+- 血沉：102mm/hr （0-20） X-Ray：两肺纹理增多模糊，心影增大。 多普勒超声心动图：少量-中等量心包积液 彩色多普勒B超图文报告：腹水：中大量，双侧胸腔微量积液,06-09：标记免疫检测：血b2-微球蛋白：8.92ug/mL（0.9-2.3） 尿b2-微球蛋白：2.5ug/mL（0.01-0.15） 血肌酐：147.0umol/L 06-10:24h尿体积：400ml 24h尿蛋白定量：1.44g（0.020.15） 尿肌酐：10148.0umol/L 06-18：血细胞分析：红细胞：2.70 血红蛋白：75 血小板：198。 白蛋白：19.5 总蛋白：44.9 血沉：50 尿液检查：隐血+ 蛋白质+ 24h尿蛋白定量:4.23,护理诊断、目标、措施及评价,一、2011-06-08：护理诊断：体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关 护理目标：患者水肿症状减轻或消退。 护理措施：1.休息：卧床休息，以增加肾血流量。抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。 2.饮食护理：钠盐：限制钠的摄入，少盐饮食。液体：限制水的摄入，液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水，约500ml。蛋白质：予以优质低蛋白饮食。热量：补充足够热量以免引起负氮平衡。注意补充各种维生素。 3.病情观察：监测尿量，必要时记录24h尿量。观察水肿消长的情况。观察有无体腔积液。监测病人生命体征，尤其是血压的情况。密切监测实验室检查包括尿常规、血肌酐、血浆蛋白。,二、2011-06-08 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 护理目标：患者住院期间不发生皮肤破损。 护理措施：皮肤护理： 因卧床休息，嘱病人经常变换体位，防止压疮。病人因水肿皮肤菲薄，易发生破损而感染。所以要保持皮肤的清洁干燥，清洁时动作轻柔，勿过度用力。严重水肿时禁止肌肉注射避免紫外线，保持清洁卫生，避免刺激，忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品 。 皮肤观察：密切观察皮肤情况，注意有无红肿、破溃和化脓等情况。 饮食护理：进食富含营养，维生素的食物，增强机体抵抗力。 保持床单位整洁平整。 护理评价2011-06-20：患者住院期间为发生皮肤破溃等情况。,4. 用药护理 ：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应，并监测血清电解质和酸碱平衡情况。观察有无低钾血症，低钠血症等。 5.健康指导：告知病人水肿原因，减轻患者焦虑等不良情绪 。 教会病人记录 出入量的 方法，合理安排每日饮食饮水。指导患者避免进食罐头食品，汽水，面包，豆腐干等含钠较多的食物。 向病人 详细介绍有关治疗，用药方面的知识。 护理评价：2011-06-20：患者水肿明显消退，尿量正常。,三、2011-06-08 护理诊断：有感染的危险 与大量蛋白尿导致机体抵抗力下降有关。 护理目标：患者住院期间不发生感染。 护理措施:预防感染：保持环境清洁：保持病房环境清洁，定时开窗通风。尽量减少探视人员。预防感染指导：指导患者加强营养和休息，增强机体抵抗力。指导患者加强全身皮肤，口腔和会阴部地护理，注重清洁卫生。 加强生活护理，定时翻身，指导有效咳嗽。 病情观察：监测生命体征，注意体温有无升高。有无尿路刺激征，咳嗽等感染情况。 遵医嘱使用抗生素，并观察用药效果。 各项治疗操作严格执行无菌操作。 护理评价：患者住院期间未发生感染现象。,四、2011-06- 08 护理诊断：潜在并发症：急性心衰、高血压脑病、肾衰竭。 护理目标：患者住院期间不发生上述并发症，若发生也能得到有效救治。 护理措施：病情监测：密切监测病情变化，包括尿量、有无突然少尿无尿；血肌酐、ccr；血清电解质、酸碱平衡；血压的情况，有无头痛，恶心呕吐及意识障碍；有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血，肺部湿罗音等。 积极治疗原发病。 对症治疗：积极治疗水肿，高血压，及时处理体温升高等症状。给予抗感染保肾治疗。 休息：卧床休息，增加肾血流量，减轻症状。 护理评价：2011-06-20：患者住院期间未发生上述并发症,五、2011-06-08护理诊断：有营养失调的危险 ：低于机体需要量 与长期蛋白尿导致大量蛋白质丢失有关。 护理目标：患者住院期间不发生营养失调 护理措施：环境：保持环境清新无异味，促进患者食欲。 饮食护理：给予清淡，易消化的低盐，优质低蛋白饮食。适当增加碳水化合物的摄入，以满足机体需要，避免发生负氮平衡。适当限制含钾食物的摄入。同时注意补充维生素。 营养监测：观察口唇，指甲和皮肤色泽，监测血红蛋白浓度和血清蛋白浓度等与营养有关的指标。 护理评价2011-06-20：患者住院期间血清白蛋白，总蛋白有所上升，未发生营养失衡的情况。,六、2011-06-10护理诊断：焦虑 与病情反复，预后不良有关。 护理目标：患者住院期间保持情绪稳定，积极配合治疗护理，夜间睡眠良好 护理措施：1.热情接待患者，介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床医生及责任护士 2.关心体贴患者，经常与患者沟通，了解其心理状态，鼓励家属参与陪伴及开导 3.鼓励患者说出内心想法并给予相应处理 4.创造一个安静、舒适的住院环境 5.耐心讲解将要采取的治疗方法，及用药等情况。 6.观察患者睡眠情况，必要时给予相应处理护理评价20