医疗核心制度汇编(PDF 52页).pdf

医疗核心制度医疗核心制度汇编汇编 同济医院同济医院医务处医务处 2013 年年 8 月月 目目 录录 1 首诊负责制 1 2 三级医师查房制度 3 3 分级护理制度 6 4 疑难病例讨论制度 9 5 会诊制度 10 6 危重症患者抢救制度 15 7 术前讨论制度 16 8 死亡病例讨论制度 17 9 医嘱制度 18 10 处方制度 21 11 查对制度 24 12 病历书写基本规范与管理制度 28 13 医生值班与交接班制度 34 14 医疗技术临床应用管理办法 37 15 临床输血管理制度 41 16 手术分级管理制度 44 17 患者知情同意告知制度 49 医疗核心制度 1 首诊负责制首诊负责制 1 患者首先就诊的科室为首诊科室 接诊医师为首诊医师 首诊 医师须及时对患者进行必要的检查 做出初步诊断与处理 并认真书 写病历 2 诊断为非本科疾病 应及时转至其他科室诊疗 若属危重抢救 患者 首诊医师必须及时抢救患者 同时向上级医师汇报 坚决杜绝 科室间 医师间推诿患者 3 被邀会诊的科室医师须按时会诊 执行会诊制度 会诊意见必 须向邀请科室医师书面交待 4 首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并 同意 被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊 5 两个科室的医师会诊意见不一致时 须分别请示本科上级医 师 直至本科主任 若双方仍不能达成一致意见 由首诊医师负责处 理并上报门诊部办公室或院总值班协调解决 不得推诿 6 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救 在未明确由哪一科室主 管之前 除首诊科室负责诊治外 所有相关科室均应执行危重患者抢 救制度 协同抢救 不得推诿 不得擅自离去 各科室分别进行相应 的处理并及时做病历记录 7 首诊医师对需要紧急抢救的患者 须先抢救 同时由患者陪同 人员办理挂号和交费等手续 不得因强调挂号 交费等手续延误抢救 时机 8 首诊医师抢救急 危 重症患者 在病情稳定之前不得转院 医疗核心制度 2 因医院病床 设备和技术条件所限 须由二线班医师亲自查看病情 决定是否可以转院 对需要转院而病情允许转院的患者 须由责任医 师 必要时由医务处或院总值班 先与接收医院联系 对病情记录 途 中注意事项 护送等均须作好交代和妥善安排 9 首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查 10 门诊部办公室对全院首诊负责制实施情况进行监控 发现问 题及时通报和处理 凡在接诊 诊治 抢救患者或转院过程中未执行 上述规定 推诿患者的 将追究首诊医师 当事人和科室的责任 医疗核心制度 3 三级医师查房制度三级医师查房制度 一 主任 副主任医师查房 1 每周至少查房 1 次 应有主治医师 住院总医师 住院医师 进修医师 实习医师 护士长和有关人员参加 节假日必须有副主任 医师以上职称医师坚持查房 2 负责解决疑难病例 审查新入院及危重患者的诊疗计划 决定 重大手术及特殊检查 新的治疗方法及参加全科会诊 3 负责抽查医嘱 病历及护理质量 发现缺陷 改正错误 指导 实践 不断提高诊疗技术水平 4 负责利用典型 特殊病例进行教学查房 提高教学水平 5 负责听取医师 护士对医疗 护理工作及管理方面的意见 提 出解决问题的办法或建议 二 主治医师查房 1 首次查房记录应当于患者入院后 48 小时内完成 对病危者应 随时查看 对病重者应每日或隔日 1 次 一般患者应每周 2 次 查房 时应有本病区住院总医师 住院医师或进修医师 实习医师及责任护 士参加 2 负责对所主管患者分组进行系统查房 了解病情变化 确定诊 疗计划 并进行疗效评定 3 对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房 如有住院总医 师 住院医师邀请应随喊随到 提出有效和切实可行的处理措施 必 要时进行晚查房 医疗核心制度 4 4 对新入院患者必须进行讨论 对诊断不明或治疗效果不好的病 例 进行重点检查与讨论 查明原因 5 对疑难危重病例或特殊病例 应及时向上级医师或科主任汇 6 对常见病 多发病及其他典型病例进行每周 1 次的教学查房 结合实际 系统讲解 不断提高下级医师的业务水平 7 负责系统检查病历和各项医疗记录 详细了解诊疗进度和医嘱 执行情况 严密观察治疗效果等 及时发现问题和处理问题 8 负责检查住院总医师 住院医师 进修医师医嘱 避免和杜绝 医疗差错 争议的发生 审签会诊单 特殊检查申请单 特殊药品处 方 检查病历首页并签字 9 负责决定患者的出院 转科 转院等问题 10 注意倾听医护人员和患者对医疗 护理 生活饮食以及医院 管理等各方面的意见 协助护士长搞好病房管理 三 住院医师查房 1 对所管的患者实行 24 小时负责制 至少上 下午下班前各巡 视 1 次和晚查房 1 次 危重患者 新入院患者及手术患者重点查房并 增加巡视次数 发现病情变化及时处理 2 对急危重症的新入院病例和特殊病例应及时向上级医师汇报 3 负责及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录 审查和签 发实习医师处方和化验检查单 及时落实会诊意见并分析各项检查结 果的临床意义 4 负责向实习医师讲授诊断要点 体检方法 治疗原则 手术步 医疗核心制度 5 骤 疗效判定及医疗操作要点等 5 负责检查当日医嘱执行情况 患者饮食及生活情况 并主动征 求患者对医疗 护理和管理方面的意见 6 负责做好上级医师查房的准备工作 介绍病情或报告病例 医疗核心制度 6 分级护理制度分级护理制度 分级护理是根据对病人病情的轻 重 缓 急及病人自理能力的 评估 给予不同级别的护理 应根据病人的病情变化进行动态调整 一 特级护理 护理对象 病情危重 需随时观察 抢救的病人 重症监护病人 严重创伤或大面积烧伤的病人 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监 护病情的病人 实施连续性肾脏替代疗法 CCRT 并需要严密监护 生命体征的病人 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的病人 1 由医师开具特级护理医嘱 家属签写特级护理同意书 2 安排责任护士专人 24 小时护理 详细制订护理计划 严密观 察病情及生命体征变化 熟悉病人病情及专科护理常规 及时准确做 好护理记录 3 正确实施治疗 给药及护理措施 并观察 了解病人的反应 4 根据医嘱 准确记录出人液量 5 备好急救所需药品和用物 保持完好备用状态 6 根据病人病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管道护理等 实施安全护理措施 7 保持病人的舒适和功能体位 8 做好护理相关的健康指导 9 实施床边交接班 护士长每天检查护理工作落实情况 二 一级护理 护理对象 病情趋向稳定的重症病人 手术后或者治疗期间需要 医疗核心制度 7 严格卧床的病人 生活完全不能自理且病情不稳定的病人 生活部分 自理 病情随时可能发生变化的病人 1 每小时巡视病人 观察病人病情变化 2 根据病人病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据病人病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管道护理等 保持病人 三短九洁 指 趾甲 头发 胡须短 颜面 口腔 皮肤 眼 鼻 耳 肛门 四肢 会阴 部清洁 实施安全防护措施 5 提供护理相关的健康教育 6 及时 准确 完整书写护理记录 三 二级护理 护理对象 病情稳定 仍需要卧床的病人 生活部分自理的病人 1 每 2 小时巡视病人 观察病人病情变化 根据病人病情 测 量生命体征 并做好相关护理记录 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据病人病情 正确实施护理措施和安全措施 协助病人落 实生活护理 保持床单元清洁 整齐 4 提供护理相关的健康指导 四 三级护理 护理对象 生活完全自理且病情稳定的病人 生活完全自理且处 于康复期的病人 医疗核心制度 8 1 每 3 小时巡视病人 观察病人病情变化 根据病人病情 测 量生命体征 并做好相关护理记录 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 指导 落实生活护理及进行功能锻炼 4 提供护理相关的健康指导 医疗核心制度 9 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 1 疑难病例一般是指入院 1 周未能确诊或诊断明确但持续治疗 2 周未能控制病情的患者 疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参 加的讨论 也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加 2 凡遇疑难病例 均应组织集体讨论 讨论分为科内讨论和科间 讨论 3 入院 1 周未确诊的病例 应组织科内讨论 科内讨论由经治医 师提出 由主任 副主任医师主持 组织科内有关人员参加 组织讨 论前 经治医师应事先做好准备 将有关材料整理完善 写出病历摘 要 并报告病情 4 入院 2 周仍未确诊的病例 应组织全院大会诊 全院大会诊由 专科主任 医疗主任提出 报请医务处组织全院相关科室的专家参加 讨论 讨论由专科主任 医疗主任主持 必要时也可邀请医务处派人 主持 以便于各项工作的协调 尽早制定诊疗方案 讨论时 由专科 主任 医疗主任负责提出会诊讨论议题 5 参加人员应认真讨论 以便尽早明确诊断 提出治疗方案 讨 论结果 由主持人负责总结 6 疑难病例讨论应记录在医院统一制定的 疑难病例讨论记录 本 上 讨论最后形成的确定性或结论性意见 由经治医师应及时记 入病历 医疗核心制度 10 会诊制度会诊制度 为规范医师会诊行为 促进医学交流与发展 提高诊疗水平 保 证医疗质量和医疗安全 方便群众就医 保护患者 医师及医院的合 法权益 根据 执业医师法 医疗机构管理条例 医师外出会诊 管理暂行规定 等的有关规定 特制定本制度 一 会诊医师资格的确认 1 科与科之间平会诊由住院总医师或科内指定的本院医师担任 2 科与科之间急会诊白天由住院总医师担任 晚上 节假日由住 院总医师或值班二线医师担任 3 全院大会诊由相关专科主任医师或副主任医师担任 4 不允许进修生和无医师执业资格的人员单独会诊 二 会诊程序 1 科内会诊 凡遇疑难 危重病例 需本科内其他相关专业组协助诊治时 由 经治医师或主治医师提交至教研室 经同意后 由科主任 医疗主任 召集本科有关专业组医师参加 2 科间会诊 凡遇疑难 危重病例 需其它科室协助诊治时 应及时由主治医 师提出 住院医师填写会诊单发送至被邀请科室 3 院内大会诊 由科主任 医疗主任提出 主治医师填写院内会诊申请单 报院 总值班室 由院总值班室负责通知有关科室人员参加 一般由申请科 医疗核心制度 11 室的主任 医疗主任主持 必要时医务处派人参加 4 专家外出会诊 邀请单位应持单位介绍信和会诊邀请函 紧急抢救可通过电话联 系 与我院总值班联系 各科室应安排有经验的医师外出会诊 外出 会诊前 后均应到院总值班室办理手续 医师未经医院批准 不得擅 自外出会诊 各科室或个人一律不得直接对外联系或接受会诊 如私 自外出会诊造成不良后果 医院将按有关规定处理 采用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的 应及时到院总值 班室补办书面手续 会诊结束后 邀请医院应当将会诊情况通报我院医务处 医师应 当在返回医院后 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室 负责人和医务处 5 邀请院外会诊 本院原则上不请外院医师会诊 特殊情况经治科室应当向患者说 明会诊程序 费用等情况 征得患者同意 当患者不具备完全民事行 为能力时 应征得其近亲属或者监护人同意 应填写 同济医院院外 会诊邀请单 经科主任 医疗主任签字后 报医务处批准 并加盖医 务处公章 三 会诊时间要求 1 平会诊 应邀医师于 48 小时内完成 2 急会诊 应在收到会诊邀请后 10 分钟到达会诊科室 可先电 话联系 再补写会诊单 医疗核心制度 12 3 急诊抢救 应在收到会诊邀请后 5 分钟到达会诊科室 可先 电话联系 再补写会诊单 急会诊医师如对病情不能作出处理时应及时向本科二线或三线 汇报 并请上级医师协助解决 要严格掌握会诊指征 非急诊患者不 得以急诊方式请会诊 4 院外会诊 在不影响医院及科室正常工作和医疗安全的前提 下 医务处应当及时安排医师外出会诊 会诊影响医院及科室正常业 务工作但存在特殊需要的情况时 应经医疗副院长批准 四 会诊管理 1 院内各种形式的会诊 经治医师应陪同 并详细介绍病史 做好会诊前的准备和会诊记录 2 医师接受会诊任务后 应当详细了解患者的病情 亲自诊查 患者 提出明确会诊意见和处理方案 并按照规定书写医疗文书 3 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律 法规 规章和诊疗规范 常规 医师在外出会诊过程中发现难以胜任会诊工 作 应当及时 如实告知邀请医院 并终止会诊 4 医师在外出会诊过程中发现邀请医院的技术力量 设备 设 施条件不适宜收治该患者 或者难以保障会诊质量和安全 应当建议 将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治 5 有下列情形之一的 医院不得派出医师外出会诊 1 会诊邀请超出医院诊疗科目或者医院不具备相应资质的 2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的 医疗核心制度 13 3 邀请医院不具备相应医疗救治条件的 4 省级卫生行政部门规定的其他情形 6 有下列情形之一的 医院不得提出会诊邀请 1 会诊邀请超出医院诊疗科目或者医院不具备相应资质的 2 医院的技术力量 设备 设施不能为会诊提供必要的医疗安 全保障的 3 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的 4 省级卫生行政部门规定的其他情形 7 医院不能派出会诊医师时 应当及时告知邀请医院 五 监督与奖惩 1 医务处定期抽查会诊记录 并纳入医疗质量考核体系 对各季 度无违反的科室在当季度评比文明单位中给予加 3 分奖励 对全年无 违反的科室在年终给予科主任奖励 未能按会诊要求执行的科室视情 节轻重给予科主任 医疗主任和当事人周会通报 扣除优质服务奖处 理 2 实行会诊不规范投诉制 发现违反会诊有关规定的科室或个人 及时向医务处电话 口头或文字投诉 3 会诊中涉及的会诊费用按照相关规定执行 4 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院报酬 不得收受 或者向患者及其家属索要钱物 不得牟取其他不正当利益 5 医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议 由邀请医院按照 国务院 医疗事故处理条例 卫生部 医师外出会诊管理暂行规定 医疗核心制度 14 进行处理 必要时 医院可协助处理 6 医院将加强对医师外出会诊的管理 建立医师外出会诊管理档 案 并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合 7 医师违反上述规定擅自外出会诊或者在会诊中违反相关规定 的 将记入医师考核档案 经教育仍不改正的 依法给予行政处分或 者纪律处分 8 医师外出会诊违反 执业医师法 有关规定的 按照 执业医 师法 第三十七条处理 六 附则 1 医师受卫生行政部门调遣到其他医院开展诊疗活动的 不适用 本规定 2 医院总值班负责医师会诊安排 登记等具体事宜 医疗核心制度 15 危重症患者抢救制度危重症患者抢救制度 1 危重患者的抢救工作应由住院总医师或主治医师和护士长组 织 重大抢救应由科主任 医疗主任或院领导组织 所有参加抢救人 员要听从指挥 严肃认真 分工协作 2 抢救工作中遇有诊断 治疗 技术操作等方面的困难时 应及 时请示上级医师 科主任 医疗主任或医务处及医院领导 迅速予以 解决 一切抢救工作必须做好记录 要求准确 清晰 完整 并准确 记录执行时间 3 医护人员要密切合作 口头医嘱应由护士复述一遍 确认无误 后方可执行 4 各种急救药物的安瓿 输液输血空瓶等要集中放置 以便查对 5 抢救物品使用后及时归还原处 及时清理补充 并保持整齐清 洁 6 新入院或病情突变的危重患者 应及时电话通知医务处或院总 值班室 并填写病危通知单一式两份 一份交患者家属 另外一份存 入病历 7 危重患者抢救结果 应电话报告医务处和科主任 医疗主任 医疗核心制度 16 术前讨论制度术前讨论制度 1 各手术科室对中 大型手术或者是因患者病情较重或手术难度 较大的 要进行术前讨论 特殊病例应报医务处备案或请医务处派人 参加讨论 在组织讨论前必须完善必要的术前检查 2 术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医 师组织主持 手术医师 护士长 责任护士及相关科室医务人员参加 讨论的内容一般包括进一步明确诊断 手术目的 手术指征 手术方 式 手术效果以及可能出现的并发症及相应处理措施等 讨论后应将 术前讨论记录记入病历 3 除有严重并发症的手术 疑难手术以及新开展手术需提交全科 讨论外 其他手术可在各病区或医疗组内进行 由医疗组负责医师主 持 4 新开展手术 特殊疑难手术同时可邀请手术室 麻醉科及其他 相关科室人员参加 5 经术前讨论确定的手术方案和措施 主刀医师不得随意改变 患者病情发生了变化或特殊情况时 需要改变手术方案的 应经科主 任审查同意 必要时召集原术前讨论人员重新讨论 确定手术方案 6 术前讨论完成应及时书写术前讨论记录 在急诊抢救手术前因 病情危急而未行术前讨论的病例 在手术抢救结束后及时在病程记录 中补记术前 术中的抢救情况 在记录时间后 注明是 急诊手术抢 救记录 医疗核心制度 17 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 1 凡死亡病例 一般应在患者死亡后一周内讨论 特殊病例应当 及时讨论 尸检病例 待病理报告发出后一周内进行 2 死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称 的医师主持 本病区的医师 护士和有关人员参加 必要时请医务处 派人参加 3 死亡病例讨论应从诊断 治疗和护理等方面进行认真讨论 吸 取经验与教训 4 对可能为重大医疗差错或事故 以及家属有异议的死亡病例 讨论前应通知医务处以便派人参加讨论 并将病情诊治经过以及讨论 记录加以整理后上交医务处 5 不得以死亡小结代替死亡病例讨论会记录 6 死亡病例讨论结果必须记录在医院统一制定的 死亡病例讨论 记录本 上 医疗核心制度 18 医嘱制度医嘱制度 1 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 应由医师按规定 在专用医嘱单上开具 医嘱单是病历的重要组成部分 医嘱分为长期 医嘱和临时医嘱 2 患者的各项检查 治疗均需书写医嘱 医嘱一般在上班后 2 小 时内开出 要求层次分明 内容清楚 严禁涂改 3 只有取得医师执业资格的医师才能开具医嘱 实习生 研究生 试用期医师等书写的医嘱应由具有医师执业资格的医师审阅 签字 4 开写 执行和取消医嘱必须签名 时间应具体到分 每项医嘱 一般只包含一个内容 5 转抄和整理医嘱必须准确 取消临时医嘱时 应用红笔填 取 消 字样并签名 护士也应用红色墨水在相应格内签名 停止长期医 嘱时 医师 护士均应在相应格内签名及时间 凡取消医嘱的 应在 病程记录中记录原因 6 临时医嘱应向护士交待清楚 按时执行 7 医师开出医嘱后要仔细复查 无误后交护理人员执行 护理人 员发现可疑医嘱 必须询问清楚后方可执行 8 重整医嘱时 应在医嘱栏第一行使用蓝黑墨水书写 重整医嘱 字样 其下划单红线 重整医嘱的时间应据实书写 对继续执行的医 嘱照抄原医嘱 执行医嘱栏均由重整医师签名 9 转科 手术或分娩后 要重开转入 术后或产后医嘱 并分别 转抄于医嘱记录单和各项执行单上 原医嘱单上的医嘱在转入 收入 医疗核心制度 19 或产后医嘱生效后自动废止 10 护士每班要查对医嘱 护士长 主班护士应每天核对医嘱 1 次 转抄 整理医嘱后 需经另一人查对 方可执行 凡需下一班执行的医嘱 要作好交班 并在护士值班记录上注明 11 一般情况下 医师无医嘱时 护士不得给患者对症处理 但 遇抢救危重患者的紧急情况下 医师不在场 护士可针对病情临时给 予必要处理 但应做好记录 并及时向主管医师或值班医师报告 12 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 特殊情况下必须下达 时 应遵守以下规定 1 下达口头医嘱的范围 医师因为正在做无菌操作 不能书写医嘱 而患者又急需处理 时 抢救危重患者 来不及书写医嘱时 2 口头医嘱方式 现场口头医嘱方式 3 医师是做好口头医嘱的关键 医师在下达口头医嘱时必须清晰地说出药名 包括商品名 患 者姓名 年龄 床号 剂型 剂量 给药方式等 注意避免使用片 瓶等容量来表示所使用药物的剂量 特别需要说明在剂量上 如 g mg 并重复两遍 医师离开现场之前 应及时据实补记口头医嘱于医嘱单或医嘱 本上并签字 执行护士确认后方可离开 四 护士当好医嘱的直接执行者 应把好最后一道防线 医疗核心制度 20 严格执行 三查七对 制度 清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认 现场中应有两个人听到同样的口头医嘱 现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好 及时核对认可的口头医嘱 执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶 安瓿遗弃 以作为 核对口头医嘱时使用 认真执行口头医嘱制度 确保及时在所有口头医嘱上签字 建立双方查对制度 确保口头医嘱的正确实施 保证患者的安 全 医疗核心制度 21 处方制度处方制度 为加强门诊处方的规范化管理 提高门诊处方书写质量 充分体 现医院的医疗水平 根据卫生部颁布的 处方管理办法 及省卫生厅 关于处方考核评分标准 特制定本制度 1 处方应由合法的执业医师在诊疗活动中为患者开具 应遵循安 全 有效 经济的原则 并注意保护患者的隐私 2 医师应按照诊疗常规 药品说明书中的药品适应症 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应和注意事项等开具处方 特殊情况需超 剂量使用的药物 应注明原因并再次签名 3 处方书写一般项目填写清晰 完整 婴幼儿应写日 月龄 并 与病历记载相一致 4 处方书写内容应字迹清楚 不得涂改 如需修改 应当在修改 处签名并注明修改日期 5 处方按规定印刷 麻醉处方为淡红色 急诊处方为淡黄色 儿 科处方为淡绿色 普通处方为白色 6 一律用规范的中文或英文名称书写 药品名称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 不能用 遵医嘱 或 自用 等含糊不清的 字句 7 处方医师签名应清晰可辨 研究生 实习生开具的处方应由具 有医师执业资格的医师审核冠签 8 药品剂量与数量 剂量应使用法定剂量单位 重量以克 g 毫克 mg 微克 g 为单位 容量以升 l 毫升 ml 为单位 医疗核心制度 22 国际单位 iu 单位 u 中药饮片以克 g 为单位 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 溶液剂以支 瓶为单 位 软膏及乳霜剂以支 盒为单位 注射剂以支 瓶为单位 应当注 明含量 中药饮片以剂为单位 9 处方用量一般不得超过 7 日用量 急诊处方一般不得超过 3 日 用量 对于某些慢性病 老年病或特殊情况 处方用量可适当延长 但医师应当注明理由 10 执业医师须进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理 培训 经考核合格后方有处方权 11 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品的 处方须严格遵守有关的法律 法规和规章的规定执行 开具麻醉处方 时 应注明诊断 并有病历记录 12 为门 急 诊患者开具的麻醉药品注射剂 每张处方为一次 常用量 按缓释制剂 每张处方不得超过 7 日常用量 其他剂型 每 张处方不得超过 3 日常用量 13 每张处方只限于一名患者的用药 14 西药 中成药处方应分开 每种药品须另起一行 每张处方 不得超过五种药品 15 中药饮片处方的书写 一般应当按照 君 臣 佐 使 的 顺序排列 调剂 煎煮的特殊要求注明在药品右上方 并加括号 如 布包 先煎 后下等 对药物的产地 炮制有特殊要求的 应当在药 品名称之前写出 医疗核心制度 23 16 开具处方后的空白处划一斜线 以示处方完毕 17 药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药名 认真审核处 方 准确调配药品 做到 四查十对 查处方 对科别 姓名 年 龄 查药品 对药名 剂型 规格 数量 查配伍禁忌 对药品性状 用法用量 查用药合理性 对临床诊断 18 药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处 方 不得调剂 19 正确书写药袋或粘贴标签 包装 向患者交付处方药品时 应当对患者进行用药交待与指导 20 药学专业技术人员在完成处方调剂后 应当在处方上签名 21 处方由药学部妥善保存 普通处方 急诊处方 儿科处方保 存期限为 1 年 医疗用毒性药品 第二类精神药品处方保存期限为 2 年 麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为 3 年 医疗核心制度 24 查对制度查对制度 一 临床科室 1 开具医嘱 处方或进行治疗时 应当查对患者姓名 性别 床 号 住院号 门诊号 2 执行医嘱时要进行 三查七对 摆药后查 服药 注射 处 置前查 服药 注射 处置后查 对床号 姓名和服用药的药名 剂 量 浓度 时间 用法 有效期 3 清点药品时和使用药品前 要检查质量 标签 有效期和批号 如不符合要求 不得使用 4 给药前 注意询问有无过敏史 使用毒 麻 限剧药时要经过 反复核对 静脉给药要注意有无变质 瓶口有无松动 裂缝 给予多 种药物时 要注意配伍禁忌 5 输血前 需经 2 人查对 无误后 方可输入 输血时须注意观 察 保证安全 二 手术室 1 择期手术 在手术前的各项准备工作 患者的知情同意与手 术切口标志皆已完成后方可手术 2 每例手术患者配戴 腕带 其上具备有患者查对用的患者身 份信息 3 建立病房与手术室之间的交接程序 麻醉科医师 手术室护士 与病房医师 护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接 核对 无误后双方签字确认 医疗核心制度 25 4 接患者时 要查对科别 床号 姓名 性别 诊断 手术名称 术前用药 术前准备 备皮 胃管 尿管等 5 麻醉手术前 手术开始前和患者离开手术室前 必须按照 手 术安全核查表 认真核查相关信息 6 凡进行体腔或深部组织手术 要在术前与缝合前清点所有敷料 和器械数 三 药房 1 调剂处方时 查对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 剂型 规格 数量 查配伍禁忌 对药品性状 用法用量 查用药合理性 对临床诊断 2 发药时 查对药名 规格 剂量 用法与处方内容是否相符 查对标签 药袋 与处方内容是否相符 查对药品有无变质 是否超 过有效期 查对姓名 年龄 并交代用法及注意事项 四 输血科 1 收集标本时 送 收标本人员共同核对试管信息及检验单信息 要求两方信息一致 2 血型鉴定 交叉配合试验及抗体筛查试验时 要核对患者姓名 性别 科室 床位号 试管条码号 如有疑问应及时与当事科室联系 2 人工作时 双查双签 1 人工作时要重做一次 3 发血时 要与取血人共同查对科别 病房 床号 姓名 试管 条码号 血型 交叉配合试验结果 血袋号 采血日期 血液质量 供血人姓名 编码 医疗核心制度 26 五 检验科 1 采取标本时 查对科别 床号 姓名 检验项目 将患者信息 及检验项目定义于试管条码信息内 2 收集标本时 查对科别 标本数量 3 接收标本时需电脑签收 无条码信息时要登记 并核对患者信 息与申请单信息是否一致 4 检验时 查对试剂 项目 患者信息与标本是否相符 5 发报告时 查对项目信息 审核结果 六 病理科 1 收集标本时 查对单位 姓名 性别 申请单联号 标本 固 定液 编病理标本号 2 制片时 查对病理标本号 标本种类 切片数量和质量 3 诊断时 查对病理标本号 标本种类 临床诊断 病理诊断 4 发报告时 查对科别 病房 患者姓名 住院号 病理标本号 七 医学影像科 1 检查时 查对科别 病房 住院号 姓名 年龄 性别 影像 号 部位 目的 2 治疗时 查对科别 病房 住院号 姓名 部位 条件 时间 角度 剂量 3 使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏 4 审核 发送报告时 查对科别 病房 住院号 姓名 年龄 性别 影像号 医疗核心制度 27 八 康复科 1 各种治疗时 查对科别 病房 姓名 部位 种类 剂量 时 间 皮肤 2 高频治疗前 应检查体表 体内有无金属异物 3 低频治疗前 应查对极性 电流量 次数 4 针刺治疗前 应检查针的数量和质量 出针时 应检查针数和 有无断针 九 消毒供应中心 1 准备器械包时 查对品名 数量 质量 清洁度 2 发器械包时 查对名称 消毒时期 3 收器械包时 查对数量 质量 清洁处理情况 打包封条和消 毒日卡 4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 十 特殊检查室 心电图 脑电图等 1 检查时 查对科别 床号 姓名 性别 检查目的 2 诊断时 查对姓名 编号 临床诊断结果 3 发报告时 查对科别 病房 十一十一 其他科室亦应根据上述要求 制订本部门工作的查对制度 医疗核心制度 28 病历书写基本规范病历书写基本规范与管理制度与管理制度 一 病历书写制度 1 医师应当严格按照 病历书写基本规范 和医院 病历书写质 量要求及相关规章制度汇编 2010 版 要求书写病历 应当用钢笔 书写 力求通顺 完整 简练 准确 字迹清楚 整洁 不得删改 倒填 剪贴 医师应当签全名 2 病历一律用中文书写 无正式译名的病名以及药名等可以例 外 诊断 手术应当按照疾病和手术分类名称填写 3 门诊病历书写的基本要求 3 1 要简明扼要 患者的姓名 性别 年龄 职业 籍贯 工作 单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写 主诉 现病史 既往史 各种阳性体征和必要的阴性体征 诊断或初步诊断及治疗 处理意见 等均需记载于病历上 由医师书写签字 3 2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者 一般都应当与 初诊患者同样写上检查所见和诊断 并应当写明 初诊 字样 3 3 每次诊察 均应当填写日期 急诊病历应当加填时间 3 4 请求他科会诊 应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历 上填写清楚 3 5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见 诊断和处理意见并签字 3 6 门诊患者需要住院检查和治疗时 由医师签写住院证 并在 病历上写初步诊断 医疗核心制度 29 3 7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要 4 住院病历书写的基本要求 4 1 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历 内容包 括姓名 性别 年龄 职业 籍贯 工作单位或住所 入院时间 记 录日期 主诉 现病史 既往史 家族史 个人生活史 女性患者月 经史 婚育史 家族史 体格检查 化验检查 特殊检查 小结 初 步诊断 治疗处理意见等 由经治医师书写签字 4 2 书写时力求详尽 整齐 准确 要求入院后 24 小时内完成 急诊应当即刻检查填写 4 3 住院医师书写病历 主治医师应当审查修正并签字 4 4 若病房设有实习医师 亦可由实习医师书写 但需由带教住 院医师审查签字认可 并做必要的补充修改 住院医师则须书写首次 病程记录 4 5 再次入院者应当写再次入院病历 4 6 患者入院后 必须于 24 小时内进行拟诊分析 提出诊疗措 施 并记于病程记录内 4 7 病程记录 病程日志 包括病情变化 检查所见 鉴别诊断 上级医师对病情的分析及诊疗意见 治疗过程和效果 凡施行特殊处 理时要记明施行方法和时间 病程记录由经治医师负责记载 上级医 师应当及时进行检查 提出同意或修改意见并签字 4 8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论 应当做详细记录 请 其他科室医师会诊者 由会诊医师填写记录并签字 医疗核心制度 30 4 9 手术患者的术前准备 术前讨论 手术记录 麻醉记录 术 后总结 均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单 4 10 凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内 4 11 凡决定转诊 转科或转院的患者 经治医师必须书写较为 详细的转诊 转科或转院记录 主治医师审查签字 转院记录最后由 科主任审查签字 4 12 各种检查回报单应当按顺序粘贴 各种病情介绍单或诊断 证明书亦应附于病历上 4 13 出院总结和死亡记录应当在当日完成 出院总结内容包括 病历摘要及各项检查要点 住院期间的病情转变及治疗过程 效果 出院时情况 出院后处理方针和随诊计划 有条件的医院应当建立随 诊制度 由经治医师书写 主治医师审查签字 4 14 死亡记录除病历摘要 治疗经过外 应当记载抢救措施 死亡时间 死亡原因由经治医师书写 主治医师审查签字 凡在本院 做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断 死亡病历 讨论也应当做详细记录 5 中医 中西医结合病历应当包括中医 中西医结合诊断和治疗 内容 二 病案质量管理奖惩制度 1 建立病案质量三级管理组织 实行院 科 专科负责制 1 医院成立病案质量管理委员会 由各专科责任心强 业务素 医疗核心制度 31 质好的副教授以上人员组成 主管业务院长担任组长 病案质量管理 工作由医务处医疗质量管理科主管 2 病案科配备专人负责开展病案质量监控 由 4 名专职人员对 每份出院病历进行质量评估 发现问题及时通报 3 各专科应有由医疗副主任 护士长 大组长或主治医师组成 的质量管理小组 负责对本科室的运行病历和出院病历质量进行督 查 2 认真进行病案质量控制 坚决抓好病案质量 四关 1 书写关 各级医师应严格按 病历书写基本规范 的要求 书写病历 实习生 研究生等书写的病历 应经过本院依法取得 医 师执业证书 的医师审阅 修改并签字 上级医师有审阅 修改下级 医师书写病历的责任 2 出科关 按照有关规定 患者可以复印病历的客观部份 各科室应按时完成出院病历 及时送病案科归档 各科室质量管理小 组应认真进行自查 把好病历 出科关 应有相应的奖惩措施 3 归档关 病案科应对每份出院病历进行质量评估 筛选病 历缺陷 各科室的甲级病案率应达 90 以上 4 抽查关 病案质量管理委员会定期抽取各科室的出院病历 进行评分 其结果将纳入各科室每月绩效考核和季度文明科室评比 医务处医疗质量管理科每月组织专家抽查各科室的运行病历 结果纳 入每月绩效考核 3 奖惩办法 医疗核心制度 32 1 各科室要按时完成出院病历的书写和归整 出院病历应在患 者出院后一周内送至病案科归档 如遇周末或节假日自动顺延 逾期 者按 5 元 天 份扣款 并与科室质控挂钩 2 定期组织病案质量管理委员会专家抽查病历 对评选出的优 胜病历予以奖励 每份奖励 500 元 3 丙级病历由主治医师和住院医师承担主要责任 医疗组组长 承担次要责任 科主任及医疗副主任承担连带责任 主要责任扣发当 月全部劳务费 次要责任扣发当月 50 劳务费 连带责任扣发当月劳 务费 200 元 丙级病历实行一票否决制 与承担主要责任的主治医师和住院医 师当年度的评优 增资 晋升 聘任等相挂钩 一年内出现两次丙级病历的 承担主要责任的主治医师和住院医 师立即停止临床工作 到病案科轮转学习半个月 轮转期间暂停处方 权 手术权 进修生取消进修资格 实习生延长实习时间 处罚结果全院通报 4 病案质量实行出院科室负责制 出院科室医疗质量管理小组 有责任对本科室书写的病历及其他科室书写的转科病历进行检查 督 促相关科室修订 涉及病案质量问题的 按照责任程度 依次追究相 关科室责任 主要责任科室承担 80 次要责任科室承担 20 5 各科室要妥善保管好病历 不得遗失 在病历出科 结账 入库 借阅过程中建立登记手续 出现病历遗失情况 由科室对当事 人进行责任追究 每份病历罚款 500 元 并报保卫处 医务处 病案 医疗核心制度 33 科 及时报当地公安部门备案 医疗核心制度 34 医生医生值班与交接班制度值班与交接班制度 1 值班医师资格 1 一线班 本院具有执业医师资格的医师和在本院办理执业 地点变更备案的进修医师 2 二线班 本院主治医师以上专业技术职称的医师 3 三线班 本院副高级以上专业技术职称的医师 4 在读研究生可在指导老师的带领下参与值班 但不得独自 值班 不得担任住院总医师 住院总医师不能代替二线班 2 一 二线班必须留守病房 白班与夜班等同 不得脱岗 三 线班接到通知后 应在 15 分钟内到位 一 二 三线值班医师联系 方式必须告之当班护士 并在医务处备案 3 一线班医师不够的科室由具有二线班资格的医师顶替 二线班 不够则由三线班医师顶替 因违反上述规定排班而发生纠纷 差错或 事故的 由科主任和医疗主任承担责任 4 各级值班医师职责 1 一线班医师应清楚当天值班的各级上级医师的姓名及联系 方式 对所管辖病区的患者病情做到心中有数 随时观察和掌握危重 患者的病情发展 及时向二线医师汇报 晚上收治的急 危 重症患 者 必须及时请当天值班住院老总或二线医师床边查看患者 老总和 二线医师在急诊手术时 一线医师可直接请示三线医师或专科教授 专科主任 2 二线班医师应当负责查看当天新入院患者 及时参加抢救 医疗核心制度 35 危重患者 特殊患者的诊疗或者抢救应及时向三线班医师汇报 夜间 值班的住院老总 二线班医师在夜间接班和当晚睡觉前必须会同一线 班医师巡视病房 并检查当晚医嘱的执行情况 做到对急 危 重症 患者心中有数 3 一线班医师发生的问题 责任由一 二线班医师共同承担 二线班医师发生的问题由本人承担 三线不及时到位者由本人承担责 任 5 科室住院老总需保证全院急会诊的顺利进行 6 医技科室值班人员必须公布联系方式 一经联系应尽快处理 如有临床科室投诉 医务处经调查落实后严肃处理 7 医务处应定期抽查一 二 三线班值班情况 如有脱岗或三线 呼叫不到位 发现一次全院通报 实行一票否决 两年内不得评优 晋升 聘用 出国等 如再次发生给予待岗处罚 对责任医师将按有 关规定追究其相应的责任 8 各科室应于每月 25 号前将下一个月的值班表交医务处审查备 案 9 严格执行交接班制度 1 各级值班医师对于管辖病区内急 危 重症患者 新入院 患者 手术患者要床边交接班 2 各科室医师在下班前应将急 危重患者的病情和处理事项 记入交班本 并做好交班工作 值班医师对重危患者应作好病程记录 和医疗措施记录 并扼要记入值班日志 医疗核心制度 36 3 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处 理 对急诊入院患者及时检查填写病历 给予必要的医疗处理 4 值班医师遇有疑难问题时 应请经治医师或上级医师处理 5 值班医师一般不脱离日常工作 如因抢救患者等特殊情况 时 可根据情况给予适当补休 6 每日晨 值班医师应将患者情况向主治医师或主任医师 副 主任医师 报告 并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作 医疗核心制度 37 医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法 第一条 为加强对临床医疗技术的审批 监督 建立和实行医院 的医疗技术准入制度以提高我院医疗质量 保障患者的医疗安全 根 据 医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则 及 医疗技 术临床应用管理办法 制订本办法 第二条 医院引进新医疗技术指开展超出现有必备医疗技术项 目以外的医疗技术 包括技术创新 技术引进 新技术推广等 第三条 医院对临床医疗技术实行分类管理及准入制度 第四条 医院成立高新技术指导委员会 在主管院长及医务处等 职能部门召集下 对临床新技术 新业务进行安全性 必要性 可行 性及经济 社会效益评估 实行准入管理 凡获批准项目按本规定进 行管理 未获批准项目不得擅自开展 第五条 凡获批准的临床新技术 新业务必须符合卫生行政部门 规定的条件和技术标准 特殊项目应报卫生行政部门审批 否则不得 开展 第六条 医院鼓励在本规定允许的原则下开展新技术 新业务研 究 开展及技术推广 第七条 各研究所 教研室 临床及医技科室均适用本规定 第八条 本规定所涉及的医疗技术分三类 第一类医疗技术是指安全性 有效性确切 医疗机构通过常规管 理在临床应用中能确保其安全性 有效性的技术 第二类医疗技术是指安全性 有效性确切 涉及一定伦理问题或 医疗核心制度 38 者风险较高 卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术 第三类医疗技术是指具有下列情形之一 需要卫生行政部门加以 严格控制管理的医疗技术 一 涉及重大伦理问题 二 高风险 三 安全性 有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证 四 需要使用稀缺资源 五 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术 第九条 医院高新技术指导委员会负责对临床新技术 新业务进 行审批 并由医务处等职能部门监督 管理 审核 验收及评审 第 二类及第三类医疗技术经医院高新技术指导委员会评估后报省级以 上卫生行政部门审批 第十条 医务处负责对医疗技术进行分类 建立各类医疗技术审 批 监督管理等记录 并归档管理 第十一条 医疗技术准入项目实行统一申报 填写 同济医院医疗 新技术 新业务项目申请书 审批及管理 医院内申报 审批每年 进行一次 技术应用受医务处监督 应用成果每两年评审一次 第十二条 医疗技术准入项目由具有执业资格的临床医师 护士 等申请 经所在科室同意后报医务处 应填写统一的项目申请书 附 所需的相关材料 第十三条 所申请医疗技术项目必须符合医学伦理原则和医疗技 术基本规范 申请书内容包括可行性报告 国内外技术水平及应用情 医疗核心制度 39 况 技术安全性 本科室或相关科室与本医疗技术相关的技术 设备 人员配备情况 拟定的完成时间 预期效果等 第十四条 申报资料收集完成后 由医务处在 30 个工作日内将申 报资料报医院高新技术指导委员会 由医院高新技术指导委员会召开 审批会议 经讨论 无记名投票决定是否予以通过审批 对须报卫生 行政部门批准的特殊项目提出评估意见 第十五条 凡经医院高新技术指导委员会审批通过的医疗技术项 目 全院公告 申请人应与医院签订项目执行协议书 内容包括医院 给予相应额度的经济支持 实行要求 验收及评审要求等 并申明医 疗技术应用受医务处监督 第十六条 有下列情况之一者 不得开展高新医疗技术项目 1 不符合医疗技术应用基本规范 2 技术指标明显低于院内已有的同类技术成果标准或申请人 申 请科室不具备相应的资质或设备要求 3 违反国家卫生法律 法规和部门规章制度的相关规定 4 卫生行政部门另有规定的其他情形 第十七条 医务处对已批准的医疗技术项目定期进行技术质量监 测和评估 对出现违反医疗技术基本规范 进展不符合预定时限 出 现重大安全隐患等情况者 有权予以终止 并报医院高新技术指导委 员会备案 第十八条 实施临床高新医疗技术 尤其是有创的检查 治疗应 遵循知情同意原则 签署知情同意书 医疗核心制度 40 第十九条 已批准的医疗技术项目不得转让 买卖 租借等 第二十条 对所开展的临床医疗新技术 新业务由医院高新技术 指导委员会每两年进行一次验收及评审 对确有应用价值者 经严格 审查后在临床予以推广 第二十一条 未经医院高新技术指导委员会批准 擅自开展临床 高新技术项目者 按国家卫生法规及部门规章处理 第二十二条 已经医院高新技术指导委员会批准的医疗技术项目 在实施过程中出现以下情况者 予以终止 1 违反医疗技术基本规范 造成严重后果 2 进展严重滞后 3 出现重大医疗安全隐患 4 人员 设备 技术条件发生明显变化 不再适合承担相应的高 新医疗技术项目 5 由于高新技术的临床应用诱发医疗事故者 应由医院高新技术 指导委员会再次审核 评估应确定是否继续应用 第二十三条 各研究所 教研室 临床及医技科室应依据本规定 认真履行临床新技术 新业务申报程序 确保高新技术的安全应用 第二十四条 凡在本规定之前已开展的临床高新技术应按其类别 报医务处备案 医疗核心制度 41 临床输血管理制度临床输血管理制度 为保证临床用血安全 合理 有效 避免滥用血液 减少输血不 良反应及经血传播疾病的发生 根据 医疗机构临床用血管理办法 试 行 及 临床输血技术规范 的要求 特制定本制度 1 输血科应认真做好用血计划 保证充足的血液库存 库存量 红 细胞 不得低于 O 型 160U A 型 160U B 型