岳旭春痹证

痹 证,主讲人：南江县中医院 岳旭春,教学目的与要求,1.了解痹病的定义和范围及研究进展。2.熟悉肢节痹病的病因病机及病理转归。3.掌握肢节痹病的临床证候特征，诊断依据 及与痿证的鉴别要点。4.掌握肢节痹病的证治内容。,一、概述,（一）定义1. “痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突 出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。2. 痹病的含义：泛指机体正气不足，卫外不固，邪气 乘虚而入，致使气血凝滞，经络闭阻，引起相关系 统疾病的总称。痹病有广义、狭义之分。 内经广义痹病： 内痹：五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹 外痹：五体肢节痹（狭义）肢节痹病,一、概述,3. 肢节痹病的概念：肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞， 导致气血不通，经络闭阻引起肌肉、筋骨、关节发生 疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关 节肿大变形为主要临床表现的病证。中医治疗疗 效佳。,一、概述,（二）源流内经：设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病 机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹病的基础。 如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之。”“风寒湿 三气杂至，合而为痹也。”病因病机 “其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为 着痹也。”分类 “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，” 病机演变,一、概述,金匮中风历节病脉证并治及金匮痉湿暍病脉证并 治：为后世的辨证论治打下了基础。 如：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” “诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温 温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。” “病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”,一、概述, 隋：诸病源候论：强调体虚感邪是引起痹证的主要 因素。 诸病源候论风湿痹候：“由血气虚，则受风湿 而成此病。” 唐宋：出现了许多常用有效方剂 如：千金要方独活寄生汤 济生方蠲痹汤,一、概述, 明：景岳全书风痹：指出了痹证的寒热阴阳属性。 “若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是 阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多 而热者少，此则 不可不察。”,一、概述,明： 医宗必读痹：“治外者，散邪为急，治藏者，养 正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废， 大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭； 治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参 以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也； 治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可缺，大抵参 以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽 麻也。”,一、概述,清： 吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹的辨证有 一定的发挥，并新加了“宣痹汤” 等重要方剂。 医林改错强调了瘀血在痹证的发病中的作用， 新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹病方剂的类型。,一、概述,综上，由内经金匮隋 唐宋明清， 痹证的辨证论治渐趋完善。,一、概述,（三）范围 以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。 西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。,二、病因病机,病因：主要是风寒湿热等外邪侵袭。 病机：外邪阻滞经络，气血运行不畅，以致肌肉关节 疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成痹病。,二、病因病机,（一）病因1.内因：素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。 禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能 低下。 劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧 伤气，久坐伤肉。 病后、产后：营卫气血阴阳的不足。 饮食失调：饥饱失常,二、病因病机,2.外因: 风寒湿热之邪：久居湿地，汗出当风，冒雨涉水， 气候剧变，冷热交错等。 药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热 之品，误治或久治不愈。,二、病因病机,（二）病机： 邪气阻络，经络闭塞，气血不通，脉络绌急是肢节 痹病的病机所在。,痹病病因病机总图,风寒湿邪,风湿热邪,乘虚侵入人体,留注经络关节,风邪偏胜行痹,寒邪偏胜痛痹,湿邪偏胜着痹,风寒湿邪郁久化热,热邪偏胜热痹,素体阳胜或阴虚有热,感受热邪，邪从热化,反复发作,日久不愈,津血不畅,伤耗气血,复感于邪，,邪气内合,痰瘀阻络,气血亏虚,脏腑痹,二、病因病机,注意： 1. 风寒湿热往往相互为虐，方可为病。 风为阳邪，开发腠理，又具穿透之力；寒借风力内 犯，风又借寒凝之势，使邪伏其病位，而成伤人致 病之基；湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪 的收引之 能，风寒又借湿邪的粘着、胶固之性，最终导致经 络壅塞，气血运行不畅，脉络绌急而痛。,二、病因病机,2. 体质不同又有所偏颇：,内湿：脾胃虚损，水湿内停,外湿：雾露之气，雨湿之邪,湿,外湿引动内湿，二湿相合，愈伤阳气，湿邪又为阴邪,必伤营络之血，营伤则卫气不行, 血伤则阳不行气 ，邪气流注关节，脉络失养则绌急而痛。,阳胜或阴虚之体，则易患热痹等。,二、病因病机,3.本病大多预后良好。,三、诊断要点,1. 发病特点： 不分年龄、性别，但青壮年、体力劳动者、运动 员及体育爱好者易患，同时发病及病情的轻重与 寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。2. 临床表现： 突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利 为肢节痹病的症状学特征。,三、诊断要点,3.舌苔脉象： 舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、 涩。(本条与临床不尽相符)4.辅助检查： 实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断。,四、鉴别诊断,当与痿病相鉴别，二者病位都在肢体，肢节痹病不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。,四、鉴别诊断,痹病 痿病发病部位 四肢均可罹患 大多见于下肢肢体疼痛 为痹证的主要 一般不表现肢体活动 活动正常或屈 痿弱不用为痿状况 伸不利 病的重要临床表现肌肉瘦削 一般无 大多有,五、辨证论治,辨证要点1. 把握主症:肢体关节疼痛为本病的基本特征,是诊 断本病与鉴别症候的根本所在。2. 辨别何邪所胜和病程的久暂：行、痛、着、热、 尫痹、虚痹。3. 辨别虚实：勿犯虚虚实实之误，造成坏病。,五、辨证论治,4. 辨别寒热：热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔 黄、脉数等为特点且发病一般较急；风寒湿 痹则虽有肢体关节疼痛，但无局部红肿灼热 及全身发热，舌苔白，脉缓，病势较缓，遇 阴雨天气常使疼痛加重。,五、辨证论治,治疗原则 总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。,五、辨证论治,另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法（见文献简介医宗必读 痹）。,五、辨证论治,分证论治1.行痹 证候： 关节疼痛游走不定，不拘上、下、左、 右关节，痛无定处风善行； 恶风或恶寒、可有发热营卫不和； 舌苔薄白，脉浮或正常脉。,五、辨证论治,病机概要：风寒湿邪，留注经络关节 ，风邪偏胜。治法：祛风通络，散寒除湿（宣痹通络为主，佐以疏风）方药：防风汤加减宣明论方,五、辨证论治,方解：防风、麻黄：祛风散寒除湿，兼以养血通络； 当归、秦艽、肉桂、葛根：活血通络，解肌止 痛 “治风先治血，血行风自灭”；茯苓：健 脾祛湿；姜、枣、草：和中调营。,五、辨证论治,加减： 本证亦可用宣痹达经汤 ，以蜂房、乌梢蛇、土鳖 虫、螳螂通经活络以宣痹；威灵仙、羌活、防风、 秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪；当归养血活血； 穿山甲化瘀导滞。,五、辨证论治, 以肩臂肘腕等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、 威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络，活血止 痛；若以膝踝等下肢关节为主者，可选加独活、牛 膝、防己、萆薢、松节等以通经活络，祛湿止痛； 以腰背关节为主者，酌加杜仲、续断、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以温补肾气。,五、辨证论治,(3) 若关节肿大，苔薄黄，为邪郁化热之象，宜桂 枝芍药知母汤寒热并用。 (4) 若疼痛久不止，日轻夜重，为久病入络，加姜 黄、海桐皮、红花以通络定痛。,五、辨证论治,2.痛痹 证候： 关节疼痛较剧，痛有定处，甚或屈伸不便寒邪凝 滞，主收引； 得热痛减，遇寒痛增得热则气血较为流畅，遇寒 则气血更为凝涩； 局部无红肿灼热寒为阴邪； 苔薄白，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。,五、辨证论治,病机概要：风寒湿邪，留注经络关节，寒邪偏胜。治法：温经散寒，祛风除湿（温经散寒为主，佐 以和营之品）。方药：乌头汤金匮要略,五、辨证论治,2.痛痹：方解：乌头、麻黄，温经散寒，除湿止痛；芍药、甘 草，缓急止痛；黄芪，益气固表，升阳通痹。,五、辨证论治, 加减： 本证亦可用温经通痹汤，该方主以附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒，乌蛇、蜂房、土鳖虫、羌活、螳螂活络通经，当归、丹参入血和营以活血化瘀，豨莶草疏风祛邪，共奏宣痹通络散寒之功。,五、辨证论治,加减： 若关节疼痛剧烈，甚则卧床者，可改用乌附麻辛桂姜汤，方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。 若痛痹不愈再感风寒，皮肤麻木顽厚者，为皮痹，应加益气活血祛痰之品，如黄芪、当归、红花、茯苓、半夏等。,五、辨证论治,3.着痹 证候： 肢体关节酸楚，重着，痛多有定处甚则关节 肌肤肿胀湿性重浊粘滞; 肌肤麻木不仁，手足活动不便湿阻经络， 阳气不布； 苔白腻、脉濡缓湿邪偏胜。,五、辨证论治,病机概要：风寒湿邪，留注经络关节，湿邪偏胜。治法：除湿通络，祛风散寒（渗湿通经活络为主， 佐以健脾之品）。方药：薏苡仁汤类证治裁。,五、辨证论治,3.着痹 方解：苡仁、苍术，健脾除湿；羌活、独活、防 风，祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝，温经 散寒除湿；当归、川芎，养血活血；生姜、 甘草，健脾和中。,五、辨证论治,加减： 若恶寒发热，身烦疼，为风湿在表，可去川乌、当归，加白芷、藿香解表化湿。 关节肿胀者，为水湿内留，加萆薢、木通、姜黄以利水通络。 湿痹日久不解，肌肤麻木不仁者，为湿阻经络，加海桐皮、豨莶草、路路通祛风湿、通经络。,五、辨证论治,3.着痹： 此外，对于痹证中之风寒湿邪偏胜不显著者，可选用医学心悟蠲痹汤，作为通治风寒湿痹的基础方，方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝，祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通络止痛。并可根据邪气之偏胜进行加减。,五、辨证论治,4.热痹 证候： 关节疼痛，灼热红肿邪热壅于经络； 发热、口渴、烦闷不安热盛津伤； 多急性发作，或慢性急发； 舌红、苔黄腻或黄燥、脉滑数热邪内盛,五、辨证论治,4.热痹：病机概要：风湿热邪，痹阻经络，热邪偏胜治法：清热通络，祛风除湿（清热解毒通络， 佐以疏风之品）方药：白虎桂枝汤金匮要略,五、辨证论治,4.热痹： 方解：石膏、知母、粳米、甘草，清热除烦， 养胃生津；桂枝，疏风通络。,五、辨证论治,加减： 本方适用于热邪偏胜者，若湿热较胜可选用温病条辨宣痹汤，方中以防已、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。 发热口渴苔黄脉数甚者（热势亢盛），加银花藤、连翘、黄柏清热解毒。,五、辨证论治,加减： 皮肤出现红斑者（血热），加丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风。 关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，为热痹化火伤津，治宜清热解毒、凉血止痛，可用千金犀角散（犀角、黄连、山栀、升麻、茵陈）加减。,五、辨证论治,5.尪痹 证候： 肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、 变形正虚邪恋，痰瘀阻络； 肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以 代踵、脊以代头肝肾亏虚，虚 虚寒内生； 舌质暗红，脉细涩痰瘀之象。,五、辨证论治,5.尪痹： 病机概要：正虚邪恋，痰瘀阻络。 治法：补肾祛寒为主，佐以活血通络之品 （补益肝肾，化痰祛瘀）。 方药：补肾祛寒治尪汤（焦树德经验方）,五、辨证论治,5.尪痹：方解：川续断、补骨脂补肾壮筋骨；制附片补肾阳 除寒邪；熟地填精补血滋养肝肾为主药；骨 碎补、淫羊藿温补肝肾强壮筋骨；桂枝、独 活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪；白芍养血缓 急舒筋为辅药。,五、辨证论治,加减： 本方补益之力强，而化痰祛瘀之力弱，故可合用桃红饮或身痛逐瘀汤； 瘀血证明显者加血竭、皂刺、乳香、没药； 兼有低热，或自觉关节发热，去淫羊藿，加黄柏、地骨皮； 脊柱僵化变形者，可加金毛狗脊、鹿角胶、羌活。,6.气虚血亏证 证候： 肢节绵绵而痛，麻木尤甚邪气久恋； 四肢乏力，关节酸沉，形体虚弱肝肾不足； 汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白久病 气血亏虚； 舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。,五、辨证论治,6.气虚血亏证 病机概要：邪气久恋，气血亏虚 治法：益气养血活络为主，佐以舒筋之品 方药：气血并补荣筋汤,五、辨证论治,6.气虚血亏证： 方解：薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟 地、黄精益气补血而荣筋；蜂房、乌蛇、豨莶草、 络石藤、秦艽活络导滞通经，宣痹止痛；莵丝子、 狗脊补肝肾，强筋骨，暖腰膝，则气血得补，诸 筋以荣，经络通畅，而病痛缓解。,五、辨证论治,加减： 本证亦可选用独活寄生汤，该方能祛风除湿散寒，又能补益气血肝肾，扶正祛邪，标本同治，对痹证日久而见气血亏虚，肝肾不足者，甚为适宜。独活、防风、秦艽、细辛、肉桂，祛风除湿，散寒止痛；人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药，补益气血，杜仲、牛膝、桑寄生，补养肝肾。,五、辨证论治,加减： 腰膝痠软乏力较甚（虚象较著），加黄芪、续断增强益气生血，补养肝肾之力。 畏寒肢冷，关节冷痛（寒象较著）加附子、干姜、巴戟天温阳散寒。 肌肤麻木、肢体重着（湿邪较甚），加海桐皮、苍术、防己祛风除湿。,五、辨证论治,7.脏腑痹： 痹证复感于邪，内舍脏腑，出现相应的症状而成为脏腑痹。临床上大多采取在治疗经络痹的同时，权衡轻重缓急，兼顾脏腑病变。在脏腑痹中，以心痹较为多见。痹证由经络而内舍于心，症见心悸，短气，动则尤甚，面色少华，舌质淡，脉虚数或结代者，为心气不足，阴血亏虚。治宜益气生血，养心复脉，用炙甘草汤。,五、辨证论治,痹证用药中的注意事项： 1对于风寒湿痹之疼痛剧者，常应用到附子、制川乌等散寒除湿、温经止痛作用较强的药物，应用这些药物时应注意：由小剂量开始，逐渐增加，以摸索对个体的适宜剂量；久煎可缓和药性，减少毒性，一般可先煎三小时左右，再入他药同煎；服药后若见唇舌发麻、手足麻木、恶心、心悸、脉迟或结