2017年4月护理查房

老年呼吸科 钱 晓 云2017年 4月一例肺栓塞伴支气管哮喘患者的护理查房第一部分疾病知识介绍主要内容（一）基本概念 肺栓塞 (pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 ;包括 ： 肺血栓栓塞症 、 羊水栓塞 、 脂肪栓塞 和 空气栓塞 等 ; 肺血栓栓塞症 (pulmonarythromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型 ,即通常所称 肺栓塞。（一）相关概念静脉血栓栓塞症 VET是指血液在 静脉 内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血栓形成DVT是指血液在 深静脉 内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、 PTE是同一种疾病 ,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式高发病率（常见病、多发病）高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）高漏诊率高误诊率高病死率（如未及时诊治）（二） PTE流行病学特征（三）危险因素继发性年龄与 性别、血栓性静脉炎 与 静脉曲张 、 心 肺疾病 、创伤、 肿瘤、其他原发性遗传 变异 引起继发性危险因素原发性危险因素血栓形成基因 -环境相互作用V因子突变、蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、抗凝血酶缺乏 按发病时间分类按血栓大 小分类急性肺栓塞 :一般 不超过 14天 ，堵塞肺动脉的是新鲜血栓 。亚急性肺栓塞 :发病时间 超过 14天 ，但在 3个月内 者 。慢性肺栓塞 :时间 超过 3个月 ，肺动脉血栓已被机化。 大块肺栓塞： 血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的动脉，临床有休克 /低血压表现。 微血栓肺栓塞： 肌性动脉被弥漫性栓塞的疾病。（四）分类按五大临床症候群分类01020304猝死型急性肺心病型： 突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞 2个肺叶以上的患者。肺梗死型： 突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。不能解释的呼吸困难型： 梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状（四）分类05 慢性反复性肺血栓栓塞 （五）病理生理血流淤滞血 管壁损伤高凝状态肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气 /血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加 肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、 5-HT、组胺、内皮素 -1、 FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加 （七）肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征 主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。胸痛 ：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。呼吸困难 ：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解 。咳嗽：干咳或少痰咯血： 提示肺梗死的症状，多在 24小时内发生。 .晕厥 ：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在 50%以上）引起的脑供血不全，可以是 PE的首发症状。12 346惊恐：与胸痛或低氧血症 有关5低热：少数患者有38 以上的发热714临床表现 症状心血管体征 ： 多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。呼吸系统体征 ： 病变 部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音 .临床表现 体征临床表现 深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞 继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 （八）辅助检查实验室检查D-二聚体 测定 , 其敏感性高 ,特异性低 。血气分析 ： 提示低氧血症 。心电图检查大多数患者可出现心电图异常，但无特异性影像学检查超声心动 图、 胸 片、 CT、核磁共振一般处理呼吸及循环支持溶栓治疗抗凝治疗介入治疗 /静脉滤器外科手术血栓清除术（九）肺栓塞的治疗原则第二部分案例分析主要内容患者 ， 张 *， 住院号： 0910456， 女性 ， 86岁 ， 农民。 因 “ 咳嗽咳痰 5日 ”入院 。入院 时间： 2017-03-14出院时间： 2017-04-14现 病史： 患者 5日前 受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为黄白黏痰，无发热、胸闷、气喘、呼吸困难，在当地 医院 治疗 病情无明显好转，今为进一步诊疗由门诊以 “ 肺部感染 ” 收住入院。既往史： 有 “ 冠心病、房颤、支气管哮喘、骨质疏松、动脉硬化 ” 病史 2年 。过敏史： 有 “ 先锋霉素 ” 药物过敏 史 。家族史： 否认家族遗传性疾病病史 。初步诊断： 1.肺部感染 2.支气管哮喘 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 级 4.心律失常 阵发性房颤 5.骨质疏松症 6.动脉硬化症入院查体睡眠心理营养饮食危险因素T36.5 ,P78次 /分 ,R16次 /分 ,Bp126/64mmHg，SPO298%， 肺底湿罗音较前逐渐明显，闻及广泛哮鸣 音 。双下肢见凹陷性水肿。咳嗽、咳痰影响睡眠，间断入睡 5-6小时 /d，心理状态焦虑食欲欠佳跌倒坠床评分 5分，压疮评分 17分实验室检查正常值： 0-10mg/L正常值： 0-0.05ng/mL正常值 ： 3.50-9.50*109/L 正常值： 40.00-75.00%实验室检查03-15 03-20 03-25 03-28 03-30 04-01 04-05 04-08 04-10 04-13 正常值B型 钠 尿 肽前体 (PRO-BNP)测 定2807 4418 6625 4804 12003174588694 106806388104770-125pg/mL03-15 03-20 03-25 03-28 03-30 04-01 04-05 04-08 04-10 04-13 正常值D-二聚体 5.662.03 2.19 3.27 3.55 2.30 1.68 1.96 2.032.540.55mg/L实验室检查03-15 03-20 03-23 03-28 03-30 04-01 04-05 04-08 04-10 04-13 正常 值血 红 蛋白 114 127 111 116 127 122 131 103 114 103115-150g/L总 蛋白 55.3 52.7 48.1 50.665.0-85.0g/L白蛋白 37.6 32.7 29.6 33.140.0-55.0g/L实验室检查03-15 03-20 03-23 03-25 03-28 03-30 04-01 04-05 04-08 04-10 04-13 正常值钠 139.7 130.5 130.8 132.7 139.9 135.1 129.8 131.1 137.6 139.8143.1137.0-147.0mmol/L氯 98.9 83.2 90.3 92.4 98.2 90.2 87.9 81.9 87.7 86.695.299.0-110.0mmol/L钾 3.3 3.20 3.78 3.74 3.93 3.37 3.61 3.71 3.48 3.693.63.5-5.3mmol/L03-15 04-13 正常值血清胱抑素 (CystatinC)测定1.47 2.68 0.54-1.15mg/L03-15 04-05 正常值血清药物浓度测定 (地高辛 )0.93 1.88 0.5-2.0ng/ml实验室检查胱 抑素 C是 一种低分子量蛋白质，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并完全降解 ，而 肾脏是清除循环中胱 抑素 C的 惟一器官，血清胱 抑素 C浓度 主要由肾小球滤过率决定。此外，血清胱 抑素 C检测 不受年龄、性别、炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响。由此可见 ，胱 抑素 C是 一种 理想的反映肾小球滤过率变化 的内源性标志物。地高辛 是一种从洋地黄类植物叶子中提取出来的有效的 强心苷 ，是临床上治疗充血性心力衰竭的经典药物，可以使患者的心肌显著地收缩、心脏传导速度降低及心率减慢。地 高辛的治疗剂量范围较小，它的 毒性反应 是临床治疗中常见且严重的问题 ， 为了 维持地高辛的治疗有效性和避免毒性反应的发生，检测其血药浓度是十分必要的。有助于医师及时调整患者的治疗剂量，从而获得最佳的治疗效果，同时避免无效治疗或有害的中毒剂量 。 标本 采集要求： 在每天服药后 6-8小时或再次按计划给药前采集。辅助检查辅助检查辅助检查治疗方案：1.抗感染： 亚胺培南西司他丁钠 +氟 康唑联合可乐必妥抗 感染2.化痰止喘： 氨溴索化痰、短效支气管扩张剂及激素 雾化 ，使用吸入剂 信 必可都 保 ， 口服孟鲁司特钠 ，输注 甲 泼尼龙琥珀酸钠 抗 炎平 喘 ， 多索茶碱静滴平 喘 。3.改善食欲： 盐酸 伊托必利片 促进胃肠动力，胰酶肠溶胶囊 助消化对症 处理 。4.抗凝： 低 分子量肝素 钙 （ 立迈 青 ） 抗凝 ， 泰嘉抗 血小板聚集 治疗 ，口服班瑞妥，克赛皮下 注射5.维持水电解质 平衡 ： 口服氯化钾缓释片、 苏麦卡6.控制血糖： 口服 沙格列汀 片 ，注射胰岛素7.营养支持： 口服 瑞能 加强营养支持 ， 4月 7日，予以鼻饲营养液。8.减轻心脏负担和下肢水肿： 予 输注 白蛋白 、 利尿 对症处理。治疗方案？3月 14日 -3月 20日患者咳嗽 咳痰，气喘明显，影响睡眠，食欲差。 主要护理问题： 1.气体交换受损 2.睡眠形态紊乱 3.焦虑3月 21日 -3月 24日患者 自觉 精神状态较前差，纳差、乏力明显 ，卧床，电解质紊乱，血糖高。 主要护理问题： 1.电解质紊乱 1.活动无耐力 2.营养失调3月 24-27日患者 气喘 加重， 左下肢血管超声提示左侧胫后静脉血栓形成 ，予抗凝治疗，下病危， 有肺栓塞可能 。 主要护理问题： 1.潜在并发症：肺栓塞、出血 2.皮肤完整性受损3月 28日 -4月 4日肺栓塞 诊断明确 ， 病情危重 。床边心电监护。 主要护理问题： 1.潜在并发症：心跳、呼吸骤停4月 5日 -4月 11日患者 咳嗽明显，痰液粘稠、无力咳出 。 胃口极差、进食极少， 心率及血压较前稍有降低，最低至 86/54mmHg。暂停口服地高辛。 4月 7日，鼻饲管插入成功。 主要护理问题： 1.清理呼吸道无效4月 12日 -4月 14日患者 决定转院继续治疗 。患者住院期间存在的护理问题回顾：护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价1.气体交换受损 与气道炎症 、气道阻力 增加有关患者 能进行有效 呼吸，气喘 症状缓解患者 依从性差，吸氧不配合，气喘症状未缓解。1.保持室内温湿度适宜2.吸氧，低流量吸氧 1-2L/min,向患者及家属讲述吸氧的重要性及必要性，争取患者的配合。3.遵 医嘱用药。患者使用吸入剂、雾化吸入、糖皮质激素抗炎平喘，益索平喘，伊诺舒化痰，顺尔宁减轻气道反应，指导患者用药方法，督促患者按时用药，观察用药效果及药物的不良反应。4.患者卧床时，床头抬高，取半卧位5.指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽3月 14日 -3月 20日患者咳嗽 咳痰，气喘明显，影响睡眠，食欲差。 主要护理问题： 1.气体交换受损 2.睡眠形态紊乱 3.焦虑护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价2.睡眠形态紊乱 与夜晚气喘加剧、咳嗽有关患者能认识到睡眠紊乱的原因患者能掌握好时间进行休息1.建立良好的休息环境，及时熄灯，为患者创造安静舒适的氛围。2.夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。3.减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。4.配合医疗，尽量减轻患者咳嗽、气喘的症状。护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价3.焦虑 与疾病发展，症状加重，担心疾病预后，知识缺乏有关患者焦虑有所缓解患者的焦虑逐渐减轻，较前配合治疗1.心理护理：认真倾听患者的诉说，满足其合理的需求。2.关心患者，鼓励患者配合治疗。护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价1.电解质紊乱患者电解质紊乱得到纠正患者 的电解质紊乱得到纠正1.遵医嘱口服 氯化钾缓释片、 苏麦卡 ，看服入口。2.病情观察3.记录 24小时出入量，患者不配合期间，每日测量体重3月 21日 -3月 24日患者 自觉 精神状态较前差，纳差、乏力明显 ，卧床，电解质紊乱，血糖高。 主要护理问题： 1.电解质紊乱 2.活动无 耐力 3.营养失调护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价2.活动无耐力 与肺功能逐渐减退有关患者活动耐力有所提高患者活动耐力逐渐下降，但患者学会在床上大小便1.指导患者卧床休息，取舒适体位，减轻机体耗氧量2.练习床上大小便，告知患者勿用力大便，避免增加腹压，增加下 肢静脉回流阻力。同时为保持大便通畅，指导不可屏气用力。 3.为预防便秘，遵医嘱口服乳果糖。4.患者期间出现过排便困难，遵医嘱予以开塞露灌肠。护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价3.营养失调 低于机体需要量 与食欲下降，饮食过少有关患者摄取的营养能满足机体的需要患者摄取的营养基本能满足机体需要1.鼓励患者进食，少食多餐，进食高热量、高维生素、易消化无刺激性的食物。2.遵医嘱使用帮助消化、改善食欲的药物。 盐酸伊托必利片 促进胃肠动力，胰酶肠溶胶囊 助消化对症处理 。3.口腔护理，加强口腔舒适清洁，加强食欲。4.口服营养液瑞能，后期食欲更差时，予以鼻胃管鼻饲营养液护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价1.潜在并发症：肺栓塞、出血患者发生并发症时能及时发现并处理患者于 3月 28日被诊断为肺栓塞，未发生出血1.患者予低分子肝素钙（立迈青、克赛）皮下注射抗凝治 疗，护理上正确执行医嘱，按时间剂量皮下注射低分子肝素 钙，监测凝血 功能 、 疗 效及出血先兆，如皮肤发紫、血管穿刺处出血过多、血尿、咳鲜 红色痰、牙龈出血、鼻出血、黑便呕血、头痛等 .各项护理操作 动作轻柔，防止机械性损伤。2.病情观察。肺栓塞属危重症，常发生猝死。持续鼻导管吸氧 2L min，观察呼吸频率、节律、动度及动脉血气，监测血氧饱和度，维持 在 98 100，注意有无胸闷、气短、咳血、胸腔积液等呼吸系 统表现。患者予心电监护，严密监测生命体征的变化，观察有 无突发呼吸困难、胸痛加重、发绀、右心衰竭、低血压的发生， 警惕栓子脱落 。3月 24-27日患者 气喘 加重， 左下肢血管超声提示左侧胫后静脉血栓形成 ，予抗凝治疗，下病危， 有肺栓塞可能 。 主要护理问题： 1.潜在并发症：肺栓塞、出血 2.皮肤完整性受损护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价2.皮肤完整性受损 与长期卧床、下肢皮肤水肿有关患者皮肤完整无破损患者皮肤完整无破损1.协助患者翻身 2h/次。2.压疮高发部位，泡沫辅料保护性应用3.注意观察患者患者皮肤的完整性护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价1.潜在并发症：心跳、呼吸骤停患者发生并发症 时能 及时发现并处理患者未发生呼吸、心跳骤停1.加强巡视，严格交接班。2.掌握心脏骤停的抢救处理流程。如出现心脏骤停，立即抢救。（ 1）立即行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。（ 2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。（ 3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。（ 4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。（ 5）迅速准确地配合抢救并做好记录。3月 28日 -4月 4日肺栓塞 诊断明确 ， 病情危重 。床边心电监护。 主要护理问题： 1.潜在并发症：心跳、呼吸骤停护理 诊断护理 目标护理 措施护理 评价1.清理呼吸道无效患者能及时将痰液咳出患者 能将痰及时咳出，未发生窒息1.鼓励病人有效咳嗽、深呼吸、协助翻身、拍背。2.遵医嘱予以雾化吸入 .稀释痰液3.遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。4.床边备吸引器，必要时吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。4月 5日 -4月 11日患者 咳嗽明显，痰液粘稠、无力咳出 。 胃口极差、进食极少， 心率及血压较前稍有降低，最低至 86/54mmHg。暂停口服地高辛。 4月 7日，鼻饲管插入成功。 主要护理问题： 1.清理呼吸道无效第三部分护理体会主要内容1.肺栓塞的 护理 ？2.下肢深静脉血栓的护理？3.低 分子肝素的使用注意事项？护理体会1 肺栓塞的护理肺栓塞急救预见性急救预见性护理人员必须对患者出现的呼吸急促、出汗等症状有正确认识，能够 预想到 可能是肺栓塞疾病的发生 ，第 一时间对 患者展开救护工作 ， 嘱患者卧床， 并 给予患者鼻导管吸 氧， 避免患者 出现低氧血症 。需密切监测患者的生命体征变化 情况， 并能够快速 建立 静脉通道，做好急救护理工作。急救护理(1)分析高危因素（ 2）针对高危因 素，对患者进行针对性的 宣教。(3)一般护理。 加强巡视和沟通，及时了解患者的异常情况。预见性护理预见性护理急救护理护理体会2 下肢静脉血栓的护理急性期绝对卧床休息，下肢制动，抬高 下肢 ，高出心脏水平2030cm。注意保暖，禁忌在下肢按摩和热 敷，以防栓子 脱落观察患者双下肢肤色、温度、肿胀程度及 感觉护理要点测量双下肢周