心脏X综合征

中南大学湘雅医院心内科 杨天伦 教授,心脏X综合征,概述,1972年Kemp: 胸痛 X综合征 冠状动脉大血管正常1987年Canoon，Epstein:微血管舒张功能受限 微血管性心绞痛冠脉微循环对血管收缩刺激敏感性 microvascular angina,定义、流行病学,X综合征是：有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血 性ST段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血 流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状 动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致 的病损。 占心绞痛总数的10%-15%。重要特征是冠状动脉血流储备受限。女性多见。,机理,内皮功能障碍 冠脉微血管病变交感神经反应性 冠脉储备功能减退抑郁等心理因素? 雌激素缺乏? 心肌葡萄糖、乳酸代谢异常,临床表现,多为劳力型心绞痛 部分表现为静息性心绞痛 部分持续时间超过半小时 含服硝酸甘油效果不佳,ECG：静息时正常，发作时缺血性ST-T改变运动负荷试验：阳性Holter：无症状性心肌缺血超声心动图：静息时正常，运动中出现左室运动功能异常SPECT：运动中出现缺血性改变CAG：正常心肌代谢指标：发作时，冠状静脉窦内乳酸含量相对，乳酸摄取率,客观检查,劳力型心绞痛 心脏运动试验阳性冠脉造影正常 除外冠状动脉 大血管痉挛,X综合征,诊断：,冠心病 心肌病心瓣膜病 心脏神经官能症肋间神经痛 肺部疾病胸膜疾病 食道、胃部疾病,鉴别诊断,一般资料：女性，45岁，反复发作性胸痛 2年入院。心电图：平时正常，发作时 有缺血性ST-T 改变。冠脉造影:正常。心脏运动平板试验：阳性。诊断为：X综合征。,临床病例,治疗,抗缺血药物治疗激素替代疗法心理干预治疗,抗缺血药物治疗,硝酸酯类 钙拮抗剂 尼可地尔 曲美他嗪 受体阻断剂 血管紧张素转化酶抑制剂 氨茶碱,硝酸酯类,硝酸甘油、氨茶碱对于X综合征患者运动耐量的影响试验：人数：20方法：患者舌下含服硝酸甘油0.3mg后即刻及口服氨茶碱400mg,90分钟后，进行运动耐量试验。结论：氨茶碱组耐受运动以及ST段降低1mm的时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。,硝酸酯类,有学者报道了相反的结果。 目前对于硝酸酯类治疗X综合征尚有争议，有待进一步的临床试验证实。,钙拮抗剂,维拉帕米、心得安治疗心脏X综合征的临床试验：人数：16例患者，均经冠脉造影证实无冠状动脉粥样硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。方法：随机双盲安慰剂对照试验，分别口服维拉帕米 320mg/天，心得安120 to 160mg/天或安慰剂，共7天。治疗前及治疗期间最后两天行48小时动态心电图检查。结果：心得安组ST段压低事件数明显减少，维拉帕米组ST段压低事件数未见明显减少。,钙拮抗剂,有结果显示：钙拮抗剂能有效治疗X综合征患者 适应证：负荷试验阳性，并于静息状态发生心绞痛，且检获一过性心肌灌注异常证据的患者,尼可地尔（nicorandil）,机理：三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道激动剂激活ATP敏感性钾通道胞内钾外流血管平滑肌细胞膜超极化细胞外钙的内流细胞内收缩因子对钙的敏感性抑制细胞内的钙离子代谢并促使细胞内钙的流出冠状动脉舒张硝酸酯样作用：细胞内cGMP的生成， 细胞内钙，调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应,尼可地尔（nicorandil）,微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究：人数：13方法：服2周安慰剂后，随机分组，一组服用尼可地尔5mg tid，一组服安慰剂，共2周，然后，两组交换。治疗末期进行运动试验和动态心电图检查。结果：服用尼可地尔后，ST段压低1mm以及运动耐量达峰值 所需的时间均有改善，但运动诱发ST段改变的检出率及程度却无明显改变。,曲美他嗪（trimetazidine）,曲美他嗪治疗X综合征临床试验：人数：35方法：双盲、安慰剂对照，试验前及服用曲美他嗪60mg/天及安慰剂4周后，进行运动耐量试验。结论：曲美他嗪可改善患者的运动耐量，但对运动诱致的ST段压低却无明显作用,受体阻断剂,Fragasso 、Lanza报道：阿替洛尔及普萘洛尔改善心绞痛症状、持续心电图监测检获ST段压低、运动诱发ST段压低以及左室舒张功能适应证：伴交感活性增高及快速性心律失常相关性胸痛患者,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,西拉普利（cilazapril）治疗心脏X综合症试验人数：18方法：随机、双盲、安慰剂对照试验，1周洗脱期 后，服用西拉普利2-2.5mg或安慰剂3周，然后进行3周常规治疗，每一阶段末检查心电图。结论：西拉普利（cilazapril）治疗后，运动耐量 及运动诱发ST段改变事件均有改善,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,适应证：肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高临界高血压有原发性高血压家族史内皮功能障碍事件,氨茶碱,机理： 腺苷微血管窃血机制 氨茶碱 胸痛,心内膜下缺血,氨茶碱,氨茶碱治疗心脏X综合征试验人数：12方法：单盲、安慰剂对照，氨茶碱6 mg/kg，持续15min以上静脉输入，或安慰剂20ml生理盐水持续15min以上静脉输入。结论：运动耐量及运动诱致的心绞痛及ST段改变均有明显的改善,镇痛治疗,丙咪嗪 ：强效抗抑郁药物，具有中枢神经系统内源性疼痛抑制作用。可明显减轻胸痛症状。剂量:12.5-25mg tid. 电刺激技术：减少心肌氧耗，尚需临床验证。,激素替代疗法,雌激素治疗X综合征临床试验人数：15名绝经期妇女方法：口服雌激素100mg，24小时后，检测内皮依赖性冠状动脉反应性结论：绝经期妇女口服雌激素后内皮依赖性冠状动脉反应性得到增强,心理干预,冠状动脉造影正常、有胸痛症状的患者，其心理障碍在其中起着一定的作用。 Klimes等报道，个体化心理治疗12周，胸痛事件数减少，所伴植物神经系统症状及心理障碍等均有改善。,结论,首