内分泌专业考核案例4

内分泌专业考核案例4,2016年春季考核,患者基本信息,性别：男年龄：34岁入院日期：2015-10-28出院日期：2015-11-12主诉：口干、多饮、多尿2年加重1周,11/3/2017,11/3/2017,既往史、个人史等,既往史：无个人史：无特殊家族史：无特殊过敏史：否认药物过敏史,11/3/2017,体格检查,HR：74次/分BP：120/90mmHgH：1.73mW：121.0KgBMI：40.43Kg/m2WC：122.0cm,11/3/2017,实验室检查,空腹血糖16.95mmol/L尿常规：蛋白质3+，尿糖2+，酮体2+,11/3/2017,11/3/2017,入院诊断,2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病酮症,血糖监测值（mmol/L）,l,初始治疗方案,降糖治疗：二甲双胍0.5g tid 改善微循环：前列地尔10g qd 疏血通4ml qd,11/3/2017,D2病程及用药方案调整,主诉：患者未诉特殊不适，小便泡沫较多。查体：BP 130/80mmHg，心率78次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：肌电图示周围神经病变。用药方案：加用注射用胰激肽原酶改善微循环，余治疗方案不变。,主诉：未诉特殊不适，小便泡沫稍多。查体：BP 130/80mmHg，HR 72次/分。辅助检查：TG 5.67mmol/L，TC 4.83mmol/L, HDL-C 0.86mmol/L，LDL-C 2.69mmol/L，肌酐47mol/L，葡萄糖16.60mmol/L；HbA1c 12.90%，甲状腺功能、胰岛抗体谱未见明显异常。,D3病程及用药方案调整,用药方案:艾塞那肽5g bid，余治疗方案不变。,主诉:诉近日轻微腹部不适。查体：BP 128/75mmHg，心率72次/分。辅助检查：尿微量白蛋白334mg/L，尿常规：尿糖4+，尿蛋白1+，尿酮体+-，细菌169.80个/uL。用药方案：加用门冬胰岛素30 早12u 晚10u 降糖，甲钴胺500g qd营养神经，依帕司他50mg tid 抑制山梨醇聚集，非诺贝特200mg qd降血脂,其余治疗方案不变。,D6病程及用药方案调整,主诉：患者诉食欲欠佳，尿液红褐色。查体：BP 126/76mmHg，心率72次/分。辅助检查：无。用药方案：门冬胰岛素30注射液剂量调整为早14u晚12u，余治疗不变，密切监测患者血糖。,D8病程及用药方案调整,主诉：未诉特殊不适。查体：BP 126/74mmHg，心率74次/分。辅助检查：无。用药方案：门冬胰岛素30注射液剂量调整为早14u晚14u，加用盐酸吡格列酮片30mg qd降糖治疗，余治疗不变，密切监测患者血糖。,D11病程及用药方案调整,主诉：未诉特殊不适。查体：BP 120/75mmHg，心率75次/分。辅助检查：TC 4.99mmol/L，TG 1.48mmol/L，LDL-C 3.81mmol/L，HDL-C 0.95mmol/L。尿微量白蛋白296.00mg/L，尿糖+ -，尿蛋白1+，尿白细胞+，细菌3.40个/uL。用药方案：加用二甲双胍0.5g qn降糖治疗。,D14病程及用药方案调整,主诉：未诉特殊不适。查体：BP 138/85mmHg，心率74次/分。辅助检查：尿糖阴性（-），尿蛋白阴性（-），白细胞40.60个/uL，细菌5.20个/uL；尿微量白蛋白40.00mg/L。用药方案：患者拒绝行糖尿病胃转流手术