老 年 人 痴 呆

老 年 人 痴 呆,北京大学第一医院神经科 高素荣,定义 痴呆（Dementia）是由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征。,从临床角度： 在意识清楚情况下因脑功能障碍致获得性、持续性 智能损害，并在记忆、认知、语言、视空间功能和人格或情 感中，至少三项受损。,意识清楚,记忆-三个不同的心理活动过程 即刻回忆实际为注意力 近记忆回忆无关词组 远记忆回忆已记住知识,认知-概括、推理、判断能力等 计算方法，用100-7，文字题 解释谚语过河拆桥 相似或异似,语言-分清是语言还是言语障碍 语言障碍为失语，口语表达 和听理解都有不同程度障碍 检查：命名，写一句话 言语障碍为构音障碍， 无听理解障碍,视空间功能-对自身和外界物体 或物体间关系的判断 放物，穿衣，行路， 画图或积木，左右,情感或人格-情绪变化， 性格变化， 精神障碍,获得性； 持续性 ICD-10明确规定因脑损 害所产生的慢性进行性多种高级皮 质功能紊乱，至少持续6个月， 方可确定为痴呆。痴呆的诊断不包 括病因。,痴呆的流行病学 我国老年期痴呆的患病率为 0.8%7.2%。 随年龄增长，痴呆的患病率也明显 增高。 AD的患病率女性高于男性， 而脑血管性痴呆（CVDD）则相反， 男性的患病率高于女性。,国内关于痴呆的发病率呈现 随年龄增长而增高。 我国已进入老龄化社会，对老 年期痴呆的防治和研究已受到卫 生系统的重视。,痴呆的诊断途径 首先详细了解病史，包括记忆、 概括、计算、判断、语言、视空 间功能和人格或情感等的变化， 了解这些症状的起始及发展形式， 了解家族史和既往史。,精神状态检查 MMSE、长谷川痴呆量表均可用。注意不能单以量表结果就下结论患者是否痴呆。如患者病史中有可疑的心理功能障碍，而心理学测试正常，应追踪612个月。病史及心理学测试符合痴呆标准，再结合必要的实验室检查确定病因及制定治疗措施。,痴呆的鉴别诊断正常老年人常有健忘主诉，是启动回忆困难，提示可使回忆改善；痴呆患者的记忆障碍是遗忘，是记忆过程受损，信息未进入记忆库，提示不能改善回忆。,痴呆患者除记忆障碍外，还有 其他认知障碍。而正常老年人有 自知力，很少有其他认知障碍。 随年龄增长，老年人记忆及认知 功能轻度减退是否早期痴呆， 需追踪观察。,轻微认知障碍(MCI) 其标准是（1）有主观的记忆障碍，并有旁证；（2）与同龄和同等教育程度者比，有客观 证明；（3）一般认知功能正常；（4）日常生活能力正常；（5）尚无痴呆表现。MCI是否正常与痴呆之间的过渡阶段，或者MCI就是痴呆的早期阶段。,抑郁是误诊为痴呆的常见原因。另一方面，痴呆患者可合并抑郁症状。既往有人格和情感障碍和类似家族史，认知测试不感困难，且有情感性症状则较符合抑郁症诊断。抑郁患者有认知缺陷，否认抑郁感受且有明显行为改变，则可能是痴呆。,谵妄常附加于痴呆之上，致痴呆与谵妄的鉴别复杂化。典型的谵妄起病较急，但老年人可平稳出现，注意力不集中，波动性认知缺损伴间断性清醒和突出的幻觉，高度提示谵妄。详细了解病史，躯体和实验室检查找出谵妄的原因，有助于诊断。,阿尔茨海默病（Alzheimer Disease AD）迄今，AD仍是原因不明，生前诊断困难，缺乏有效治疗的进行性发展的脑变性性疾病。其患病率为0.38%7.2%。随年龄增长，患病率明显增高。女性的患病率高于男性。AD的年平均发病率为0.21%0.33%。,遗传 流行病学调查发现AD患者的一级亲属有极大的患病危险性。分子生物学研究证明在第21（-AP）、19(ApoE)、14(PS-1) 、1(PS-2)和12(A2M)号染色体上得到AD的标志，提出AD与遗传有关。,AD患者有神经递质改变。与AD相关较为肯定的有乙烯胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽类。这些递质系统与学习和记忆等认知功能有特殊的作用。,细胞骨架 AD患者脑中神经原纤维缠结是细胞骨架的异常改变，以成对螺旋丝为特征。其主要成分tau蛋白被异常磷酸化，从而降低了微管组装的能力，损害轴浆流，致使一些不被迅速降解的神经元成分聚集在神经元内，导致神经功能减退、消失，直至细胞破坏。,铝中毒可能是AD的病因。但研究并未证明AD患者脑内铝含量增高。此外，还提出免疫功能紊乱、慢性病毒感染可能是AD的病因，但均缺乏确切的证据。,大体上，AD患者脑有萎缩，尤其颞、顶及前额萎缩最明显。 组织学上，皮质神经元不同程度地减少，星形细胞增生肥大。AD最典型的病理改变是神经原纤维缠结、老年斑和颗粒空泡变性。,在神经元胞浆内，神经原纤维缠结由扭曲、增厚、凝集成奇特三角形和绊行的神经原纤维组成。缠结特别多见于新皮质锥体细胞、海马和杏仁核。,老年斑呈现不规则球形；最外层为变性的神经突起，中层为肿胀的轴突和树状突，中心为淀粉样变性核心。老年斑集中在大脑皮质和海马，也可见于纹状体、杏仁核和丘脑。,颗粒空泡变性由成簇的空泡组成。 空泡内含0.51.5大的颗粒。 颗粒空泡变性高度选择性地见于 海马锥体细胞。,临床特征 AD的临床特征 为隐袭起病的、持续进行的 智能衰退而无缓解。临床过 程大致分为三个阶段。,早期 此期约13年。 记忆近记忆减退是AD的首发症状。视空间功能不能精确地临摹立体图。语言基本正常，但可出现命名障碍。人格和社会活动早期保持正常。 能胜任简单的熟悉的工作。无初级神经系统体征。EEG,CT正常,中期，此期大约210年。 记忆近、远记忆继续减退，虚构。视空间功能迷路，穿衣困难，摔东西。认知计算、推理，工作能力下降，失语，失认，失用。 情感淡漠。逐渐出现锥体系和锥体外体征。EEG慢节律，CT正常，或脑萎缩,晚期阶段大约810年。智能严重衰退，呈现完全性缄默，四肢僵直及锥体束征，二便失禁。最后死于继发感染。,尚无为确定AD诊断的特殊实验室检查方法，但实验室检查有助于排除临床上与AD相似的疾病。,脑电图在AD早期可正常。 随病情发展出现慢节律至弥漫性慢波。视、听诱发电位潜伏期延长。认知事件相关电位（P300）潜伏期常明显延长，波幅降低。,AD早期CT可正常，随病情发展出现脑室扩大，脑沟增宽。但应注意，CT表现必须结合临床才能做出诊断。,SPECT检查示患者的脑血流弥漫性减少，其程度与痴呆严重度一致。,神经心理学检查有助于了解认知功能障碍的程度，但无助于病因诊断。,诊断要点 主要依据其特殊的临床演变过程。起病隐袭、持续进行的智能衰退而无缓解。高级认知功能相继丧失及行为和神经系统功能障碍发生的时间次序：早期记忆减退，视空间和语言障碍，人格和社交活动相对完整；,随之失语、失认、失用， 认知功能明显衰退； 晚期才出现初级运动障碍，锥体束和锥体外系体征。 详细的临床过程及有关检查排除引起痴呆的其他器质性疾病，仍可诊断。,鉴别诊断皮克病与AD常难以鉴别。皮克病早期以人格改变、自知力差和社会行为衰退而遗忘出现较晚为特点，空间定向及认知障碍也出现较晚。CT示颞和（或）额叶萎缩，与AD者不同。,路易体痴呆较早出现锥体外系体征：其主要特点是累及注意、记忆和高级皮质功能的波动性认知损害，波动性意识错乱和谵妄突出；多有明显视幻觉、错觉、反复意外跌倒（晕厥）。,治疗 针对AD患者脑中胆碱 能缺陷可试用（1）增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如卵磷脂。（2）限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药，即胆碱脂酶抑制剂。毒扁豆碱，他克林副作用大，已被淘汰。,第三代抗乙酰胆碱脂酶药如： 石杉甲碱哈伯因重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）盐酸多奈哌齐（安理申）,(3) 胆碱能激动剂为突触后用药： 氨甲酰甲胆碱（它不通过血脑 屏障，需脑室内注射或在腹壁内置药泵）,脑代谢赋活剂如阿尼西坦 （三乐喜）、吡拉西坦（脑复康）、氢化麦角碱（海得琴）、麦角溴烟酯（脑通）等。 此类药物的主要作用是促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂、葡萄糖的利用，从而起到增强记忆力的作用。,改善脑循环的药可增加脑细胞 血氧供应，有利于改善脑功能。 这些治疗对有些AD早期患者的语言、记忆或认知功能有些改善，但未取得肯定疗效，亦未能阻止疾病发展。神经生长因子及基因治疗尚处于研究阶段。,脑血管性痴呆也是引起老年人痴呆的常见原因。由于病灶的部位、大小和数量不同，各例症状和体征也可能不同；认知功能的损害也可能不一致。,有不同程度的记忆障碍和智能损害，但自知力和判断力可保持较好。有些患者可出现明显的人格障碍。常有情感障碍，抑郁心境，情绪不稳。短暂意识错乱或谵妄发作。,不同的局灶性神经系统症状和体征。有脑血管病的危险因素，有卒中史。发病常突然，病程波动，阶梯性恶化。脑电图有局灶慢波，CT有局灶梗塞灶。,皮质下白质脑病是CVDD中的一型。病情也非波动性进展。情感障碍突出，双侧锥体束征，排尿障碍，CT示脑室周脱髓鞘改变可确诊。,AD CVDD起病 隐袭 急病程 进行性恶化 波动或阶梯性恶化卒中史 无 有神经系体征 无，晚期才有 有高血压 常无 常有动脉粥样硬化 常无 常有EEG 正常或双侧慢波 正常或局灶慢波CT 正常或脑萎缩 局灶病变_,治疗主要针对脑血管病。改善脑循环和脑细胞赋活剂等可改善临床症状。,皮质下痴呆