最新急性心肌梗死的治疗

急性心肌梗死的中西医结合治疗,太和中医院心病科-张明明,病因：冠状动脉粥样硬化病理：冠状动脉不稳定的粥样斑块破裂、出血，血管腔内血栓形成；冠状动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞。中医辨病：真心痛中医辨证：气滞血瘀；痰瘀互结；心气不足；心肾阳虚。,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁,下壁,窦房结;房室交界区右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）窦房结;房室交界区左主干：左室广泛前壁,心肌梗死定位诊断,你能读懂这张心电图吗？,西医治疗,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌药物治疗,1. 监护和一般治疗,（）休息 急性期卧床休息。保持环境安静减少探视，防止不良刺激。（）监测 密切观察心律、心率、血压和体温、心电图、心肌酶的动态变化，适时采取治疗措施。（）吸氧 最初几日可间断或持续吸氧。（）护理 急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者床上行肢体活动，若无低血压，第三天即可在病房内走动。梗死后第45天，逐步增加活动直至每天3次步行100150m。（ 5 ）建立静脉通道 保持给药途径通畅（ 6 ）阿司匹林 无禁忌症者立即嚼服肠溶阿司匹林150300mg，然后每日一次，3日后改为75150mgqd 长期服用。 氯吡格雷 立即服用300mg，如行急诊PCI术，则口服600mg。,、解除疼痛,（1）哌替啶50150mg 肌肉注射 吗啡510mg皮下注射 *注意防止对呼吸功能的抑制（2) 硝酸酯类药物舌下含服或静脉滴注 *注意心率增快和血压降低 (3) 受体拮抗剂 能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小MI面积，减少再梗死，室颤及其他恶性心律失常。,3、再灌注心肌,起病36小时最多在12小时内，使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。主要包括介入治疗和溶栓疗法。,（1）、介入治疗具备施行介入治疗条件的医院在患者抵达急诊室明确诊断之后，对需施行直接PCI者边给予常规治疗和作术前准备，边将患者送到心导管室。,直接PCI 适应症：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心梗，ST段抬高性心梗并发心源性休克，适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者，非ST段抬高性心梗，但梗死相关动脉严重狭窄，血流TIMI2级。 *注意：发病12小时以上不宜行PCI 不宜对非梗死相关动脉施行PCI 要由有经验者施行手术，以免延误时机,补救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快行冠脉动脉造影，如显示TIMI02级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。,溶栓治疗再通者的PCI： 溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在710天后行冠脉造影，如残留的狭窄病变适合PCI可再行PCI治疗。,（2）溶栓疗法无条件施行介入治疗，或因患者就诊延误，转送患者可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者30min内）行本法治疗。,适应证 两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高性MI，发病时间已达1224小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。,禁忌症 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件，颅内肿瘤，近期（24周）有活动性内脏出血未排除主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向近期（24周）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏近3周外科大手术，近2周曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。,溶栓药物的应用国内常用溶栓剂有：尿激酶，常规30分钟内静脉滴注150万U。链激酶，常规150万U60分钟静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）,常规静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟内静脉滴注35mg。以上三种药物均需配合应用肝素。前两种药物的再通成功率为5060，而rtPA再通率为80以上。,临床评价再通的标准：溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最明显的导联下降50%。溶栓开始后23小时内出现再灌注心律失常。酶峰前移。具备任意两条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。,4. 药物治疗,（1）阻滞剂和钙通道阻滞剂 根据循证医学研究结果，阻滞剂用于急性心肌梗死患者，可以减低心率和血压，减轻心绞痛，平衡心肌氧供，而且可以减少恶性心律失常的发生，降低死亡率。如无低血压、心脏传导阻滞等禁忌，应常规应用。钙通道阻滞剂中的地尔硫卓可能有类似效果，如果有受体阻滞剂禁忌者可考虑应用。,（2）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 ACE早期用于急性心梗，可以改善血流动力学、减少心衰、改善心室重构，降低患者死亡率，这也得到循证医学的支持。同阻滞剂的应用一样，ACE抑制剂也应尽早应用，同时给予患者能耐受的最大剂量。,（3）调脂治疗 他汀类药物在急性期内应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。,（4）抗凝治疗 肝素可以减低病死率及再梗死等严重并发症的发病率，因此，所有急性心肌梗死患者，如无抗凝治疗禁忌，都应常规应用肝素。静脉应用普通肝素，应至少每1224小时测定一次APTT，调整其用量。近年应用于临床的低分子肝素，抗凝效果至少与普通肝素相同，而且不需要监测APTT，出血并发症较少，应用更为安全、方便。,中医治疗,急性心肌梗死属于中医的真心痛范畴。 中医认为本病病因病机是本虚标实，虚实夹杂。本虚有血虚、气虚、阴虚、阳虚、脏腑阴阳失调；标实有气滞、寒凝、痰浊、血瘀等。然以气滞血瘀，心脉痹阻为主要病机，病位在心，多于肝、脾、肾三脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、脾失健运等。,1、气滞血瘀,心胸疼痛剧烈，如刺如绞，固定不移，甚则心痛彻背，背痛彻心，气促，爪甲青紫，舌质暗红，紫暗或有瘀斑，脉多沉涩或结、促、代，或有雀啄之象。,治法：活血化瘀 行气止痛方剂：血府逐瘀汤方药：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、甘草、赤芍、柴胡、川芎、牛膝,2、痰瘀互结,胸闷心痛，如物之塞，心痛彻背，背痛彻心，形体肥胖，恶心痰多，舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉濡滑。,治法：通阳祛痰 活血化瘀方剂：栝楼薤白半夏汤方药：栝楼、薤白、半夏、白酒,3、心气不足,心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则尤甚，心悸，自汗乏力，面色苍白，精神萎靡，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。,治法：补养心气 鼓动心脉方剂：保元汤方药：人参、黄芪、肉桂、生姜、炙甘草,4、心肾阳虚,心悸而痛，心痛彻背，背痛彻心，形寒神倦，四肢厥冷，动则气喘，不能平卧，面浮足肿，苔白，脉沉细。,治法：温补心肾 回阳固脱方剂：参附汤方药：人参、附子,中成药,速效救心丸：行气活血，祛瘀止痛。含服，1次46粒，每日3次，疗程4周。急性发作时1次1015粒，麝香保心丸：芳香温通，益气止痛。口服，1次2粒，每日3次，疗程4周。适用于心气虚弱、心脉不通之心痛。复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。口服或舌下含服，1次510粒，每日23，疗程4周。适用于血瘀心脉之心痛。通心络胶囊：行气止痛，活血化瘀。1次3粒，每日3次，疗程4周参芪养心颗粒（本院制剂）：益气养心，活血通痹。每次1-2袋，每天2次根据病症选择以上药物12种。,中药针剂,丹参注射液：活血化瘀。静脉滴注，每次20ml，每日1次，疗程2周。丹参酮2A磺酸钠注射液：活血化瘀，强心：40-80mg加入5-10%葡萄糖注射液或生理盐水250-500ml中静脉滴注，每日1次，疗程2周注射用血塞通：活血化瘀，通脉养心。200-400mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，疗程2周银杏达莫注射液：活血化瘀，抗凝。10-25ml加入5-10%葡萄糖注射液或生理盐水250500ml中静脉滴注，每日1次，疗程2周。,参麦