中国成人血脂异常防治指南解读

中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program （CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目,关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！,中国成人血脂异常防治指南解读,课程目标,1.学会根据不同对象进行危险评估，掌握不同危险人群的降脂治疗目标值2.根据患者降脂需求选择不同降脂强度的他汀及剂量3.掌握治疗过程中的安全性监测流程，能安全有效地使用他汀,中华心血管病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华临床检验学会,中国成人血脂异常防治指南（2007）,共同制订,中国成人血脂异常防治指南出台背景,1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国成人血脂异常防治指南（2007年5月公布）,血脂异常发病率增高，AS增多20年流行病学资料借鉴国际上的防治经验专业人员和群众对血脂异常认识,指南制订的指导思想,作为我国的当代指南, 必须结合中国人群血脂异常的特点, 制定适合中国人 的调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致, 具体上有别于国际指南,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢,脂蛋白的结构,极低密度脂蛋白 (VLDL),脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,Lp(a),二、血脂检测及临床意义,1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和3. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量，具有致AS作用4. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验人体动脉粥样斑块的组织病理学研究临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测遗传性高脂血症易早发冠心病流行病学研究中的发现大规模临床降脂治疗试验的结果,AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）,三、血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常分类较为繁杂,归纳起来有四种,血脂异常的临床分型,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症,四、血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,我国人群的血脂合适水平,在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。,1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,1999,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation 2004 110:1236-1244,5.33,用IMPACT Model来分析从1984年到1999年北京冠心病死亡率变化,危险因素的增加胆固醇 77糖尿病 19BMI 4吸烟 1治疗改善减少的死亡AMI治疗 41二级预防 20心衰 10心绞痛：CABG & PTCA 2降压治疗 24,Circulation 2004 110:1236-1244,1984,1999,五、心血管病综合危险的评估,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者,有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,稳定型冠心病,冠心病等危症,极高危人群的定义,缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征糖尿病,心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)代谢综合征的多重危险因素 (特别是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL, 伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征,中国血脂指南定义,美国NCEP ATP III定义,危险评估其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C45岁,女性55岁 高HDL-C血症(60mg/dL)：保护性因素,代谢综合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖：男性腰围90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：1.04mmol/L（40mg/dL）血压：130/ 85mmHg空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL； 糖尿病,心血管病综合危险评估,*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险20%为冠心病等危症*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的干预措施,治疗性生活方式改变(TLC)药物治疗达标,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),改善生活方式与药物治疗,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,调脂药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸,血脂异常的药物治疗,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀15年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化基石地位,2008,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2009,ARMYDA-RECAPTURENAPLES II,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,他汀类药物常用剂量和最大剂量,国产血脂康：1.2g/日(含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%-40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%ALT/AST升高常呈一过性，多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀,他汀对肌肉的影响,安全有效推广应用他汀,指南要求严格注意事项治疗:根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值按降脂强度和安全性合理选用药物达标或降低LDL-C达30-40%选择他汀单药或与其他药物合并应用起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,LDL-C达标率%,LDL-C160mg/dl,LDL-C130mg/dl,LDL-C100mg/dl,LDL-C80mg/dl,91%,77%,49%,38%,50%,血脂异常患者依据2004年ATP不同危险分层LDL-C达标率,中国使用降脂药物达标率仅50%,N=2094,第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究.中华心血管杂志.2007;35:420-427,他汀以外的调脂药物,贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 烟酸类：烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 其他-3脂肪酸普罗布考,调脂药物联合应用,他汀 + 依折麦布 他汀 + 贝特 他汀 + 烟酸 他汀 + 胆酸螯合剂 他汀 + -3脂肪酸,在他汀基础上的联合调脂药物治疗,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者,七、特殊人群的血脂异常治疗,住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证使LDL-C降至2.01mmol/L(80mg/dL)，或在原有基线上降低40%,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类,常需要联合作用机制不同的降脂药物,老年人血脂异常的治疗,老年人降脂治疗同样获益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量,课后测验,1.依据中国成人血脂异常防治指南稳定性冠心病患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？,高危患者，LDL-C目标值100mg/dl (2.6mmol/L)极高危患者，LDL-C目标值80mg/dl (2.1mmol/L),1.依据中国成人血脂异常防治指南稳定性冠心病患者属于何种危险程度的分层，其LDL-