诊断教案心肌梗塞.doc

教案首页开课单位： 开课教研室： 课程名称诊断学实验课授课题目心死梗塞与心绞痛的心电图表现授课对象2011级本科临床医学专业时间分配总学时：4学时（160分钟）。其中理论讲授40分钟；心电图机操作训练60分钟；学生分析图片20分钟；教师分析总结10分钟；学生书写实验报告30分钟。课时目标1. 掌握心肌梗死的ECG特征、演变分期及定位诊断（即定性、分期和定位诊断）。2. 熟悉心绞痛ECG的诊断标准。授课重点1. 心肌梗死的ECG特征、演变分期及定位诊断。2. 心绞痛ECG的诊断标准。授课难点心肌梗死的ECG特征、演变分期及定位诊断。授课形式多媒体课件授课方法以多媒体形式授课，课前认真制作课件，熟悉授课内容，认真组织语言。课间多巡视、多指导。参考文献1第八版诊断学教材；2. 实用心电图学；3.心脏生理学；4.实用心电图速学教程思考题1.心肌梗死的ECG特征是什么？2.心肌梗死的演变分期及定位诊断？3.心绞痛的诊断标准是什么？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字） 课程负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 新乡医学院三全学院实验课教案课程名称：诊断学实验 任课教师： 郭会敏基本内容教学手段和教学组织目的要求一、 掌握心肌梗死的ECG特征、演变分期及定位诊断（即定性、分期和定位诊断）。二、 熟悉心绞痛的ECG诊断标准。实验内容一、心肌梗死心电图 （一）：心电图基本特征 发生心肌梗死后，随着时间的推移和病变的进展在心电图上可 先后出现缺血、损伤和坏死三种类型的改变。1. 缺血性T波，缺血区的导联上会由于缺血的起始部位不同而产生两种T波改变：1）T波高而直立（缺血最早发生于心内膜）；2）T波倒置（缺血区最早发生于心外膜下肌层和透壁性缺血） 心肌梗死多起始于心内膜，逐渐向心外膜扩展，因而心梗时常出现高耸T波。 但随着心肌梗死的时间变化，T波可发生演变，有高耸逐渐演变为双向、倒置、倒置加深、持续数周后，渐变浅，最后直立（少数持续倒置长期不变）。T 波的演变时间持续的最长。2. 损伤性ST改变：表现为在坏死区的导联上，ST段现呈斜行向上抬高，继之呈弓背向上抬高。“单向曲线”是AMI最具有诊断意义的特征。心电图R-ST-T呈现单一向上的波形，称为单向曲线。 损伤性ST改变往往与T波的增高几乎同时进行，异常Q波出 现之后或数日之后，抬高的ST段开始逐渐下降至基线，这一过程大约持续数天至数周。 坏死型Q波、QS波或q波在上述ST-T改变的基础上，若原有q波的导联，出现了Q波或QS波，或在不应该出现q波的导联上出现了q波（比如V1），表示心肌坏死。坏死性Q波的含义：即Q波时间0.03秒和/或Q波深度1/4R。或呈QS型。异常Q波和坏死性Q波的含义不完全相同。诊断时应当除外其它原因引起的异常Q波。异常Q波即病理性Q波。当心电图导联（至少2-3个）同时记录到上述3种图形改变，并且有一定的演变规律时才是急性心肌梗死的特征性ECG改变。根据这些特征即可作出定性诊断。（二）：图形演变及分期（定性之后应确定为那个期）。心肌梗死发生后，心电图的变化随心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定的演变规律，根据心电图的演变过程和演变时间可以分为四期。分期与临床的治疗和病情的预后有密切关系。因此在临床上我们进行定性诊断后，还要确定为那个期以制定合适的治疗方案。结合挂图或多媒体课件，讲授超急期、急性期、亚急性期、陈旧期出现于心梗的时间、持续的时间及心电图特征。 1、超急性期： 1） 时间：冠状动脉完全阻塞发生后数分钟出现，持续数小时。 2）心电图特点：出现高尖T波及抬高的ST段，但尚未出现 坏死性Q波。 3）此期临床意义：此期很短，多发生于院外，临床上不易捕捉到。此期如能进行临床上的干预治疗，如扩冠、溶栓等，急诊PTCA（静冠状动脉造影、放支架等）等可避免心肌发生梗塞，心电图可恢复正常。若延误时机，不可避免地发展为急性心肌梗塞。 2、急性期： 1）时间：开始于冠状动脉完全阻塞后数小时。可持续数日到数周。 2）心电图特点：突出特点：在超急性期图形的基础上出现坏死性Q波。抬高的ST段、坏死性Q波与缺血型T波共同存在。T波由直立开始出现倒置并逐渐加深，抬高的ST段也开始逐渐下降，心电图呈现一个演变的过程。 3）此期临床意义：此期非常危险，常出现严重的并发症，死亡率高，需积极内科治疗，链接心电监护，严防并发症的发生。 3、亚急性期： 1）时间：出现于梗死后数周至数月。 2）心电图特点：突出特点：在急性期图形的基础上ST段恢复到基线，坏死性Q波存在，T波呈倒置演变（由深倒置渐转浅）。 3）此期临床意义： 此期病情相对稳定，活动基本不受限制。ST段持续抬高36个月以上者，提示室壁瘤。 4、陈旧期： 1）时间：出现于心肌梗死后36个月或更久。 2）心电图特点：突出特点：T波转为直立。仅遗留坏死性Q波。或T波稳定倒置，长期不变。 3）此期临床意义：此期病情稳定，活动部受限制，仅需对因治疗。 （三）：定位诊断 即确定心肌梗死的部位。一般主要根据坏死型图形（异常Q波或QS波）出现于那些导联而作出定位诊断。 如果胸导联有改变，可在水平面上胸导联的描记位置去理解他的部位；如果肢体导联有改变，可在额面六轴系统上各肢体导联的正极位置去理解它的部位。如常见的前间壁（V1V3）、前壁（V3V5）、广泛前壁（V1V6或伴I、aVL）、下壁（II、III、aVF）、高侧壁（I、aVL）、正后壁（V7V9）、侧壁心梗（I、aVL、V5、V6）。2、 心绞痛的ECG的表现 1、发作间期的ECG表现：1）正常心电图； 2）慢性缺血改变：ST段压低，T波低平或倒置，甚至冠状T波。 2、发作期的ECG表现：1）典型心绞痛ECG：缺血部位导联上ST压低0.1mV。 2）变异型心绞痛：ST段抬高，T波增高变尖。 注意