糖尿病下肢血管病变的思考与实践--专家版110922.ppt

糖尿病下肢血管病变的思考与实践 目录 糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径 糖尿病患者下肢血管病变的发生率远高于普通人群 国家 年份 研究人群 诊断标准 患者数 人 发生率 JudeEB etal DiabetMed 2010Jan 27 1 4 14 糖尿病患者中下肢血管病变发生率为8 0 38 0 远高于普通人群的3 181例老年糖尿病患者接受ABI检测 我国糖尿病患者1 4发生下肢血管病变老年人群高达1 3强 4675例2型糖尿病患者的足背动脉 胫后动脉进行触诊检查 以搏动明显减弱或消失为异常 王爱红 许樟荣 等 老年医学与保健2005 11 147 149王爱红 许樟荣 等 第四军医大学学报2005 26 1137 1139 24 5 35 36 发生下肢血管病变 发生下肢血管病变 心梗 卒中 风险 增加1 2 4倍 3倍 400 200 下肢血管病变患者心血管风险显著增加 心血管事件 心血管死亡 非致命性中风 非致命性心梗 总生存 发生率 3 患有PAD 未患PAD 1 ArchNeurol 1992 49 857 863 2 NEnglJMed 1992 326 381 63 Circulation 2008Aug26 118 9 961 7 与正常人比较PAD 下肢血管病变 下肢血管病变是死亡及严重血管事件的风险因子 CurtDiehm etal Circulation 2009 120 2053 2061 6880名老年人 65 随访5年显示 PAD对死亡及严重血管事件的风险比是2 17 高于严重心脑血管病史 性别 糖尿病 吸烟等其他风险因素 下肢血管病变越严重无事件生存率越低 CurtDiehm etal Circulation 2009 120 2053 2061 结果显示ABI越低则无事件生存率越低 糖尿病足是糖尿病下肢血管病变的终末阶段 下肢血管病变引起糖尿病变患者肢体远端与足部缺血 最终可导致缺血坏疽 PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes 2003Dec 26 12 3333 41 糖尿病足严重危害健康 MMWRMorbMortalWklyRep 1998 47 649 652 DiabetesCare1995 18 1383 1394 DiabMetabResRev2000 16 Suppl1 S84 S92 缺血性糖尿病足溃疡是美国非创伤性截肢头号杀手65 74岁的糖尿病人群增加了截肢风险超过20倍20 的糖尿病个体发展为足溃疡 其中的33 如果不接受治疗 最终不得不截肢 目录 糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径 亚洲糖尿病人群PAD相关因素研究 2003年我国参加亚洲地区国际性PAD流行病学调查韩国 中国 大陆 台湾 香港 印尼 泰国 菲律宾入选7300例2型糖尿病患者结果 亚洲PAD现病率17 7 男17 0 女18 3 中国大陆7个城市15家医院参加这次调查 管珩 等 中华医学杂志2007 87 23 27 多种因素增加PAD发病风险 管珩 等 中华医学杂志2007 87 23 27 BMI 心血管病史 糖尿病病程 血压 HbA1c 亚洲糖尿病人群PAD风险因素调查显示 BMI 25 心血管病史 糖尿病病程长 高血压 较差的HbA1c是PAD发生的风险因素 糖尿病患者PAD发生率 糖尿病较与非糖尿病更易发生远端血管病变 髂总 髂内 股浅 胫前 胫后 许樟荣等 未发表研究 糖尿病合并PAD43例 非糖尿病合并PAD39例 由腹主动脉至小腿动脉分为10段 PAD的临床表现 美国糖尿病协会 ADA 指出 糖尿病下肢血管病变的临床表现主要有间歇性跛行 下肢运动痛 休息后消失静息痛或感觉异常 下肢远端或足部麻木 刺痛或发凉延迟愈合的足部溃疡 http www diabetes org living with diabetes complications peripheral arterial disease html 患者无症状但相应体征阳性表明已发生血管病变 下肢皮肤苍白 发凉 干燥等症状是血管机能不全的表现 双侧足背动脉搏动消失 表明血管病变已发生 PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes 2003Dec 26 12 3333 41 早发现 早治疗 至关重要 糖尿病下肢PAD的特点 病变广泛多部位 多节段病变更远端 小血管病变并有微血管病变手术难度大 效果相对差 目录 糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径 获得足部直接的血流灌注obtainadirectbloodflowtofoot恢复足部动脉搏动restoreaarterialpulseonfoot 下肢血管病变治疗目标 糖尿病下肢血管病变的治疗方案 控制危险因素 基础治疗 降糖调脂降压抗血小板治疗戒烟下肢缺血的治疗 特殊治疗 步行锻炼药物介入或手术治疗抗凝 强化治疗包括 强化降糖 降压 调脂 时间 年 时间 年 相关疾病死亡率 全因死亡率 标准治疗 强化治疗 标准治疗 强化治疗 强化控制治疗后 患者生存率 心血管疾病相关死亡率未见明显改善 DuckworthW etal NEnglJMed 2009Jan8 360 2 129 39 强化治疗后血管疾病相关死亡率未见明显改善 扩张血管 改善微循环是不可忽视的治疗环节 PAD的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作 卒中 截肢和死亡的风险 2010中国糖尿病防治指南推荐应用扩血管 改善微循环药物 中国糖尿病防治指南 2010版 控制高血糖控制高血压 参阅高血压章节 改善血脂异常 参阅脂代谢紊乱章节 阿司匹林治疗 参阅抗血小板治疗章节 对于间歇性跛行患者 应鼓励其进行常规的运动锻炼 锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布 改善其血液流变学特征 减少肌肉依赖于无氧代谢 而更大程度的利用氧 对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离 血管扩张剂的使用 如前列腺素E1 贝前列素钠 西洛他唑 己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等 前列腺素具有良好的改善微循环作用 最新研究证实凯那是治疗PAD的基础用药 IntAngiol 2010 29 2 13 凯那 贝前列素钠片 改善下肢血液循环 纳入34例糖尿病患者 分为凯那组和胰肽酶E组 结果发现 与胰肽酶E相比 凯那可显著改善下肢血液循环 OkudaY etal Prostaglandins 1996Nov 52 5 375 84 CSA 足背动脉横断面积 BFI 血流指数 MBV 微循环血流量 凯那可扩张血管 增加血流量 激光多普勒成像显示 连续14天给予前列腺素类似物后 患者血流量显著增加 治疗前 治疗后 MakinoH etal HypertensRes 2004Feb 27 2 85 91 治疗前 凯那治疗后 热相图结果表明 在凯那治疗后 伤侧手的温度升高了2 7 n 11 断指再植及血管成形术后患有寒冷耐受不良的患者 凯那显著改善四肢冷感 JHandSurg Br 2004 29 406 408 双盲随机对照临床试验 凯那组改善溃疡及肉芽组织形态改善率均显著优于噻氯匹定 凯那改善PAD患者的溃疡症状 Drugs 2002 62 107 133 双盲随机对照临床试验 凯那改善PAD患者静息痛症状及病人感觉改善率均显著优于噻氯匹定组 凯那改善PAD患者静息痛症状 Drugs 2002 62 107 133 凯那延长患者行走距离 间歇性跛行患者 随机分为安慰剂对照组 n 213 及凯那组 n 209 治疗6个月后发现 凯那可延长患者行走距离 Li vreM etal Circulation 2000Jul25 102 4 426 31 绝对行走距离变化 时间 月 凯那组 安慰剂组 n 422 双盲随机安慰对照临床试验 治疗开始1 5个月后和整个治疗期间 两个治疗组在无痛步行距离和最大步行距离的增加百分比均显著优于安慰剂组 凯那对PAD患者间歇性跛行改善率显著优于安慰剂组 Circulation 2000 102 426 431 凯那对最大步行距离的改善趋势显著优于西洛他唑组 凯那改善间歇性跛行患者最大步行距离的Meta分析 YakugakuZasshi 2004 124 6 321 32 凯那对无痛步行距离的改善趋势显著优于西洛他唑组 凯那改善间歇性跛行患者无痛步行距离的Meta分析 YakugakuZasshi 2004 124 6 321 32 双盲随机安慰对照临床试验 凯那组总体改善率优于噻氯匹定 凯那改善PAD患者全身症状优于噻氯匹定 Drugs 2002 62 107 133 口服凯那治疗3个月后 踝臂指数在静息时显著增加 运动后呈显著增加趋势 P 0 05 P 0 01 米 凯那显著改善ABI IntAngiol 2010 29 49 54 凯那改善患者生活质量 间歇性跛行患者 随机分为安慰剂对照组 n 213 及凯那组 n 209 治疗6个月后发现 凯那可显著改善患者生活质量 Li vreM etal Circulation 2000Jul25 102 4 426 31 凯那 口服制剂 门诊治疗 出院带药凯时 注射制剂迅速起效 院内强化治疗 凯时治疗糖尿病下肢血管病变效果良好 7项回顾性研究分析显示 凯时治疗下肢血管病变患者可获益 CreutzigA etal Vasa 2004Aug 33 3 137 44 PAD 糖尿病下肢血管病变 凯时可改善晚期下肢血管病变症状 CreutzigA etal Vasa 2004Aug 33 3 137 44 共纳入3项随机对照研究 Meta分析发现 凯时可改善下肢血管病变患者溃疡 疼痛等临床症状 凯时可降低患者截肢或死亡的发生率 CreutzigA etal Vasa 2004Aug 33 3 137 44 共纳入2项随机对照研究 Meta分析发现 凯时可降低下肢血管病变患者截肢或死亡的发生率 目录 糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径 42 糖尿病下肢血管病变筛查 足背 胫后动脉触诊 皮温 正常 年度随访 异常 ABI测定 血管超声 治疗 血管造影 异常 正常 2011 ADA指南 DiabetesCare 2011Jan 34Suppl1 S11 61 下肢动脉疾病的诊断流程 HiattWR NEnglJMed 2001 34