心内科护理常规.doc

精品文档目 录第一部分 常见症状护理常规21心源性呼吸困难护理常规22心源性水肿护理常规33胸痛护理常规34. 心悸护理常规45. 心源性晕厥护理常规5第二部分 心内科一般护理常规6第三部分 心内科常见疾病护理常规71. 心力衰竭护理常规72. 心律失常护理常规93. 心脏骤停与心脏性猝死护理常规104. 心瓣膜病护理常规115. 心绞痛护理常规126. 心肌梗死护理常规147. 高血压护理常规178. 病毒性心肌炎护理常规199. 心肌病护理常规2010. 感染性心内膜炎护理常规2111. 心包疾病护理常规22第四部分 新技术、新项目护理常规241. 心内科介入护理常规242. 心脏起博治疗护理常规273. 射频消融术护理常规28第一部分 常见症状护理常规（一）心源性呼吸困难护理常规【评估与观察要点】评估危险因素，了解发生呼吸困难时特点，持续时间，严重程度，缓解方法，伴随症状痰液的性状和量等，观察呼吸频率、节律、深度，脉搏，血压、意识状况，体位，皮肤色泽，结合试验室及其他检查进行评估及采取措施。【护理要点】1、 休息与体位：病人有明显呼吸困难时应卧床休息。劳力性呼吸困难，应减少活动量，以不引起症状为度。夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。端坐呼吸困难者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。注意病人体位的舒适与安全，必要时加床栏防止坠床。保持室内安静、整洁，适当开窗通风。病人衣着宽松，盖被松软。保存排便通畅，避免过度用力。2、 氧疗：鼻导管吸氧，氧流量24L/min；面罩吸氧；无创正压通气吸氧等。3、 控制输液速度和总量:24小时内输液总量控制在1500ml内为宜；输液速度2030滴/分钟。4、 病情监测；密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监测SaO2、血气分析结果是否正常等。监测活动中的反应，若出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面苍、极度疲乏，应就地休息。若休息后症状不缓解，应报告医生，此协助处理。5、 协助和指导不病人生活自理：病人卧床期间加强生活护理。进行床上主动或被动肢体活动，预防下肢血栓形成。在活动耐力可及范围内，鼓励病人尽可能生活自理。教育家属对病人舌功能活自理给予理解和支持。为病人提供指导。6、 心理护理;安慰病人，帮助病人树立战胜疾病的信心，稳定情绪，取得病人的配合。【指导要点】出院前根据病人病情及居家生活条件以及家庭支持能力等进行活动指导，指导病人在职业、家庭、社会关系等方面进行必要的角色调整。(二)心源性水肿护理常规【评估与观察要点】观察水肿的特点、部位、范围，病人是否伴有尿量减少近期体重增加。【护理要点】1、 体位：伴胸水或腹水者宜采用半卧位；下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢，促进体位的舒适与安全，必要时加床栏防止坠床。2、 饮食：低盐清淡易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。限制钠盐摄入，每天食盐摄入量少于5g。限制含钠量高的食品如腌或熏制品、香肠、罐头食品等。注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品增进食欲。3、 控制液体入量，控制输液速度和总量，避免输注氯化钠溶液。4、 用药护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。另外，在非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨和日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。5、 病情监测：每天在统一时间、着统一服装、用统一体重计测量体重，时间在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。6、 保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫床。定时协助或指导病人更换体位。使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。嘱病人穿柔软、宽松衣服，热水袋保暖时水温不宜太高，防烫伤。半卧位或端坐位，可用减压敷料保护局部皮肤，保持会阴部清洁干燥。【指导要点】告诉病人及家属低盐饮食的重要性并督促执行。年教育家属给予病人积极的支持，帮助树立信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。告知病人及家属药物的名称，剂量、用法、作用及不良反应。指导病人每天测量体重，个定期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。（三）胸痛护理常规【评估与观察要点】评估危险因素，胸痛发作前有无诱因，了解胸痛发作时的部位，性质，程度，持续时间，伴随症状，体征等，必要时心电监护。【护理要点】1、 心理护理: 消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，给予心理支持，必要时遵医嘱给予镇静剂。使其主动配合检查治疗，保持稳定情绪。2、 休息指导:胸痛发作时应停止活动，卧床休息，保持环境安静。3、 药疗护理: 遵医嘱给予解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应。4、 吸氧：给予低流量持续吸氧。5、 减少或避免诱因：保持大便通畅，切忌用力排便。调节饮食，禁烟酒。保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格等。【指导要点】教会心绞痛病人胸痛发作时应立即停止活动后舌下含服硝酸甘油。指导病人按医嘱服药，告知药物用法、作用和不良反应，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用药物疗效较差时，应及时就医。嘱病人定期门诊随访。（四）心悸护理常规【评估与观察要点】 心悸一般无危险，但少数由严重心律失常所致者可发生猝死，因此需要对其个原因和潜在危险作出评估。【护理要点】休息与体位：做好心理护理，保持情绪稳定，保证病人充足的休息和睡眠。心律失常发作致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。2、给氧，一般24L/min3、制定活动计划:对无器质性心脏病的良性心律失常病人鼓励其正常工作和生活，保持心情舒畅，避免过度劳累；窦性停搏、二度型或三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常的病人应卧床休息，卧床期间加强生活护理。4、用药护理：遵医嘱按时按量给药，静注时宜缓慢（腺苷除外），一般515min内注完，静滴时尽量应用输液泵调节速度。胺碘酮静脉用药时应选择大血管，药物浓度不宜过高，防药物外渗。【指导要点】嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证休息与睡眠；保持乐观稳定的情绪，戒烟酒。遵医嘱用药， 不可自行减量、停药或擅自改用其他药。（五）心源性晕厥护理常规【评估与观察要点】评估危险因素，向病人及知情者询问病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状，了解晕厥发作时的体位，持续时间，伴随症状等，必要时心电监护。【护理要点】1、 休息与活动：头晕、晕厥或曾有跌倒病史者应卧床休息，协助生活护理，嘱病人避免单独外出，防止意外。2、 避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。3、 遵医嘱给予治疗：如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏器治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。【指导要点】嘱病人卧床休息，避免单独外出，协助生活护理，遵医嘱用药。 第二部分 心内科一般护理常规【评估与观察要点】1、 症状观察：了解患者的主诉，及时通知医师并采取相应措施。2、 体征观察：定时测T、P、R、BP，对危重患者应适用心电监护。【护理要点】1、 生活护理：对卧床患者协助其生活起居及个人卫生。2、 休息及卧位：早期患者应绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动至下床活动。3、 饮食护理：给予高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激。高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物等。4、 氧疗护理：非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧2ml/min，浓度30%40%，严重缺氧者6ml/min，急性肺水肿者采用20%30%乙醇湿化吸氧。肺源性心脏病患者予间歇低流量持续吸氧，呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧，必要时行机械通气。5、 排泄护理：鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物。对便秘患者可用手沿结肠走行方向轻轻揉压，连续多日未解便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠。6、 药疗护理：用药前后密切注意其疗效和副作用。7、 心理护理：关心、体贴患者，做好充分的解释工作，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。【指导要点】1、 护理人员熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品。2、 保持各抢救用物始终处于备用状态。3、 患者一旦发生惊厥，应立即就地抢救并通知医师。4、 应及时给予吸氧，建立静脉通道。5、 按医嘱准、稳、快地使用各类药物。6、 若患者出现心脏骤停，立即进行心、肺、脑复苏。第三部分 心内科常见疾病护理常规（一） 心力衰竭护理常规按内科及循环系统疾病一般护理常规一、 慢性心力衰竭【评估与观察要点】1、 评估可能引起慢性心力衰竭的诱因，有无肺淤血或体静脉淤血表现，有无电解质紊乱症状，观察应用洋地黄后有无毒性反应，评估患者对疾病的认知程度及心理状态。2、 休息 根据心功能受损程度而定。1) 心功能I级：患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合，避免剧烈运动。2) 心功能级：应增加午睡时间 , 但能起床活动。3) 心功能级：限制活动 , 卧床休息为主，鼓励生活自理或协助下自理。4) 心功能级：绝对卧床休息 ,生活由他人照顾，长期卧床者进行被动或主动运动。【护理要点】1. 饮食：低盐、清淡易消化食物,宜少量多餐，避免刺激性食物，低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。2. 吸氧。3. 皮肤及口腔：保护皮肤，重度水肿患者，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。呼吸困难者易发生口干和口臭，应加强口腔护理。4. 遵医嘱用药：注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩张剂，注意监测血压变化,血钾水平和肾功能；使用利尿剂时，注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时，注意心律、心率、脉搏和心电图变化。5. 心理护理 【指导要点】1、 对心衰高位阶段A期的病人应积极干预各种高危因素，包括控制血糖、血压、血脂异常，积极治疗原发病，注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染），过度劳累，情绪激动，钠盐摄入过多，输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下控制妊娠与分娩。2、 教育家属给予病人积极的支持，帮助病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。饮食宜清淡，易消化，富营养，每餐不易过饱，多食蔬菜，水果，防止便秘。劝戒烟酒。指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼。3、 告知病人及家属药物的名称，剂量，用法，作用与不良反应。指导病人每天测量体重，定期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。二、 急性肺水肿的处理1、 体位：协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。2、 给氧：予高流量鼻导管吸氧，68L/MIN，湿化瓶中加20%30%乙醇湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。对病情特别严重者采用面罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道加压（BiPAP）给氧。3、 迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物（吗啡；快速利尿剂：如呋塞米；血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油或重组人脑钠肽；洋地黄制制剂）。用药注意事项：用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制，心动过缓，血压下降；用利尿剂要严格记录尿量；用血管扩张剂有条件者可用输液泵控制滴速，监测血压变化，用硝普钠应现用现配，避光滴注；洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度易缓慢，同时观察心电图变化。4、 病情监测：严密监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、检查血电解质、血气分析等。观察病人意识、精神状态，皮肤颜色，温度及出汗情况，肺部啰音及哮鸣音的变化，记出入水量。对安置漂浮导管者，应监测血流动力学指标的变化，严格交接班。5、 心理护理：医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任，安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。6、 做好基础护理与日常生活护理。7、 保健指导：向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，继续针对基本病因和诱因进行治疗。在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。（二） 心律失常护理常规【评估与观察要点】1、 评估心律失常可能引起的临床症状，如：心悸、胸闷、头晕、晕厥等，注意观察和询问这些症状的程度、持续时间以及给病人日常生活带来的影响。2、 定期测量心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生。对于房颤病人，两名护士应同时测量病人心率和脉率1分钟，并记录，以观察脉短绌的变化情况。3、 心电图检查是判断心律失常类型及监测心律失常病情变化的最重要手段，护士应掌握心电图机的使用方法，在病人心律失常突然发作时，及时描记心电图并标明日期和时间。行24小时动态心电图检查的病人，应嘱其保持平常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现病情及查找原因。4、 对持续心电监护的病人，应注意观察是否出现心律失常及心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。当病人出现频发多源室性早搏、R-on-T现象，室速、预激伴发室颤、窦性停搏、型及三度房室传导阻滞时应及时通知医生。【护理要点】1、 休息与体位：做好心理护理，保持情绪稳定，保证病人充足的休息和睡眠。心律失常发作致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。2、 给氧，一般24L/min。3、 制定活动计划:对无器质性心脏病的良性心律失常病人鼓励其正常工作和生活，保持心情舒畅，避免过度劳累；窦性停搏、二度型或三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常的病人应卧床休息，卧床期间加强生活护理。4、 用药护理：遵医嘱按时按量给药，静注时宜缓慢（腺苷除外），一般515min内注完，静滴时尽量应用输液泵调节速度。胺碘酮静脉用药时应选择大血管，药物浓度不宜过高，防药物外渗。常用抗心律失常药：1） 奎尼丁：心血管方面反应较重，可致心力衰竭，窦性停搏、房室传导阻滞，QT间期延长与尖端扭转型室速，奎尼丁晕厥、低血压。2） 利多卡因：剂量过大时可发生中枢神经系统毒性和心血管系统不良反应。3） 普罗帕酮：不良反应较轻，可有眩晕，视力模糊，味觉障碍，恶心，呕吐等症状；个别病人出现手指震颤、窦房结抑制、房室传导阻滞、低血压等，亦可加重支气管痉挛、心力衰竭。4） 普奈洛尔：心脏方面可出现低血压，心动过缓、充血性心力衰竭等；伴有糖尿病者可引起低血糖，乏力；亦可加重哮喘与COPD。5） 胺碘酮：最严重的心外毒性为肺纤维化，还可有转氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着、胃肠道反应，甲状腺功能亢进或减退；心脏方面反应：可有心动过缓，偶尔发生尖端扭转型室速、心律失常。6） 维拉帕米：偶有肝毒性，增加地高辛浓度；已用-受体阻滞剂者或有血流动力学障碍者易引起低血压，心动过缓、房室传导阻滞等。7） 腺苷：可有呼吸困难、胸部压迫感，皮肤潮红，心动过缓，房室传导阻滞等，持续时间常短于1分钟。5、 病情观察：连接心电监护仪。连续监测血压，心电图，心率，心律变化，及早发现危险征兆。6、 配合抢救：对于高危病人，应留置静脉导管，备好抗心律失常药及其他抢救药物、除颤器、临时起搏器等，一旦发生猝死立即配合抢救。【指导要点】1、 向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证休息与睡眠；保持乐观稳定的情绪，戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱食；避免感染。低钾血症易诱发室性期前收缩或室速，应预防、监测及纠正。心动过缓病人应避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。2、 说明按医嘱服抗心律失常药的重要性，不可自行减量、停药或擅自改用其他药。教给病人自测脉搏的方法以利于自我监测病情。告诉病人药物可能出现的不良反应，嘱有异常及时就诊。对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备应急。（三）心脏骤停与心脏性猝死护理常规【评估与观察要点】心脏性猝死的临床经过可分为4个时期。前驱期：在猝死前数天至数月，出现胸痛、气促、疲乏、心悸。终末事件期：严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或晕厥。心脏骤停：以意识丧失为特征。是临床死亡的标志。生物学死亡：心脏骤体发生后，大部分病人将在46分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。【护理要点】1、心脏骤停的处理：1) 识别心脏骤停；2) 呼救；3) 初级心肺复苏；首先应保持正确的体位，病人仰卧在坚固的平面上，施救者在病人的一侧进行。主要措施包括胸外按压、开通气道、人工呼吸、除颤，前三者简称为CAB三部曲。4) 高级心肺复苏：主要措施有气管插管、给氧、除颤、电复律、气搏和药物治疗。在复苏过程中必须持续监测心电图、血压、血氧饱和度等，必要时进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压等。2、复苏后处理：1） 脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。主要措施包括：降温；脱水；防止抽搐；高压氧治疗；促进早期脑血流灌注。2） 做好心理护理，减轻病人恐惧，更好的配合治疗。【指导要点】心脏停搏抢救成功的关键是快速识别和启动急救系统，尽早进行心肺复苏和复律治疗。复苏后处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，心脏停搏复苏成功的病人，及时评估左心室的功能。（四） 心瓣膜病护理常规【评估与观察要点】1. 监测体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，观察有无脑、肾、肺、脾栓塞等并发症。2. 评估有无风湿活动的征象，如发热、关节疼痛。3. 评估有无心力衰竭、心律失常的发生。如出现呼吸困难、乏力、尿少、水肿及肺部湿啰音等，提示心力衰竭发生。4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理要点】1、 休息与活动：体温过高者卧床休息，限制活动量，出汗多的病人应勤换汗湿衣裤、被褥，防止受凉。待病情好转，实验室检查正常后在逐渐增加活动。左房有附壁血栓者应绝对卧床休息，病情允许鼓励及协助病人翻身、活动下肢按摩及温水泡脚或下床活动。2、 饮食：高热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食3、 病情观察：测量体温，体温超过38.5时予以物理降温或遵医嘱药物降温，半小时后测量体温并记录降温效果；观察有无风湿活动（皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛等）监测生命体征，心电图变化，一旦出现心衰、栓塞等并发症，及时通知医生，并协助处理。4、 用药护理：遵医嘱应用抗生素及抗风湿药物；抗心律失常及抗血小板聚集药物。5、心理护理【指导要点】1、 告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥，阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染病人接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。2、 告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导用药方法。定期门诊复查。右手舒适应证者告知病人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。一旦发生感染应尽快就诊，以避免病情加重。在拔牙/内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告诉医生自己有风心病史，便于预防性使用抗生素。3、 鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争已控制病情进展的思想准备。育龄妇女，病情较重不能妊娠者，做好病人及其配偶的思想工作。（五）心绞痛护理常规【评估与观察要点】1. 症状：以发作性胸痛为主要临床表现，特点：1) 部位:常见于胸骨体中、上段以后,或心前区,可放射至左肩与左臂尺侧,直至无名指和小指,亦可放射至咽喉部,颈部,下颌部等。2) 性质:常为压迫样,憋闷感或紧缩样感,也可有烧灼感,常迫使患者停止原有活动.但老年人对疼痛的耐受力增加,心绞痛可表现为一种模糊的,不令人苦恼的疼痛,甚至一些老年人不感到疼痛。3) 持续时间:多在35分钟, 休息或含硝酸甘油可迅速缓解。可数天或数周发作1次，亦可1天内发作多次。4) 诱发因素:体力活动,情绪激动,饱餐,寒冷，吸烟，心动过速，休克等。2. 体征:发作时患者面色苍白,出冷汗,心率增快,血压升高,心尖部听诊可出现“奔马律”亦可有暂时性心尖部收缩期杂音。【护理要点】1、 心理护理:心绞痛病人常出现焦虑不安和精神紧张尤其在发作时,护理人员应以镇静自如的态度,娴熟的护理技术,适时给予心理支持.以此降低病人的无助和恐惧感,必要时,遵医嘱给予镇静剂。2、 休息指导:心绞痛发作时应立即就地休息,不稳定型心绞痛者卧床休息，并密切观察，缓解期病人注意适当休息。3、 药疗护理: 心绞痛发作时立即含一片硝酸甘油，用药后注意观察病人胸痛的变化，如35分钟胸痛无缓解,应立即追加一片或两片含服,若连续三片无效,立即就诊,防止可能发生的急性心肌梗死。对于心绞痛发作频繁者，可遵医嘱给予硝酸甘油静滴告知病人勿擅自调节滴数，以防低血压发生。部分病人用药后出现头痛、头晕、脸面潮红,心动过速、心悸, 应告诉病人这是由于药物导致头面部血管扩张造成的,以解除其顾虑。应用他汀类药物，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性。4、 减少或避免诱因：保持大便通畅，切忌用力排便。调节饮食，禁烟酒。保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格等。5、 必要时,给予持续低流量吸氧,并做心电图,给予心电监测，严密监测心律、心率、血压变化，及早发现并处理心肌梗死。【指导要点】1. 合理膳食：给予高维生素,低热量,低动物脂肪,低胆固醇,低盐，多食水果,蔬菜和粗纤维食物如芹菜、糙米等，少量多餐.避免过饱及刺激性食物与饮料,禁烟酒。2. 适量运动：运动方式应以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时需在监测下进行。3. 自我心理调适：调整心态，减轻心理压力，保持心理平衡。可采取放松技术与他人交流的方式缓解压力。告知病人尽量避免过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等心绞痛发作的诱因。4. 指导病人出院后遵医嘱服药，不可擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。5. 患者正确使用心绞痛发作期及预防心绞痛的药物,并教会患者在发作期的应对技巧:一旦发生立即停止活动,含服硝酸甘油. 若连续3次仍不能缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长,应及时就诊,警惕心肌梗死发生。6. 有些病人在发作时可能并非典型的心前区疼痛,而是上腹部不适,牙、肩周炎等,为防误诊，可先按心绞痛发作处理,并及时就诊。告知病人应定期复查心电图,血压，血糖,血脂肝功能等。 （六）急性心肌梗死护理常规【评估与观察要点】1、 先兆：发病前数天有乏力、胸闷不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往更为剧烈而频繁、性质较剧、持续时间较长，休息或含服硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。及时发现，处理先兆。2、 症状：1） 疼痛：病人疼痛多伴烦躁，出汗，恐惧，濒死感。少数患者可无疼痛而以休克或急性心力衰竭起病；2） 一般在疼痛发生后24-48h出现发热、心动过速等全身症状温一般在38度左右，持续一周。3） 剧烈疼痛时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状；4） 心律失常：多发生在起病12天，尤以24小时内最多见，以室性心律失常最多见。5） 低血压和休克：多患者疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,且病人出现烦躁，面苍，皮肤湿冷，脉搏细速，大汗淋漓，少尿，神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。在起病后数小时到一周内，主要为心源性休克。6） 心力衰竭：多在起病最初几天，在疼痛，休克好转阶段出现。主要是左心衰，心衰早期患者突然出现呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁，严重可有急性肺水肿随后发生颈静脉怒张，肝大，水肿等右心衰表现。3、 体征：心律增快，也可减慢，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及奔马律，血压下降。4、 并发症：乳头肌功能失调或断裂，可造成二尖瓣脱垂及关闭不全；心脏破裂，常在发病后一周内出现，为早期严重的并发症； 心室壁瘤，较大的心室壁瘤体检查时有心脏扩大；栓塞：多见于起病后12周，如栓子来自左心室，可产生脑，肾，脾或四肢动脉栓塞；心肌梗死后综合征，起病后数轴至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可有发热、胸痛等症状。5、 实验室检查：血白细胞增高、血沉增快、心肌酶升高、肌钙蛋白阳性，定量升高。故应遵医嘱定期测心肌酶谱，肌钙蛋白，以判断病情变化。【护理要点】1. 疼痛护理：1） 休息：急性期12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。2） 吸氧：给予低流量持续吸氧，25L/分。3） 饮食：起病后412小时内给予流质饮食，减轻胃扩张。随后过度到低热量，低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐，心功能不全或后高血压者应限制钠盐的摄入。4） 心理护理：发病期间应消除患者紧张恐惧心理，主动配合检查治疗，恢复期保持稳定情绪，以防复发。5） 遵医嘱给予解除疼痛的药物，如硝酸酯类药物，监测血压，维持收缩压在100mmHg以上； 严重者给予吗啡或派替啶止痛，注意有无呼吸抑制。6） 溶栓护理：协助医生做好溶栓前的检查如血常规、出凝血时间和血型；建立静脉通道，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无过敏反应、低血压、出血等不良反应，一旦出血，应紧急处理。2、 保持大便通畅：由于长期卧床，进食少，消化功能减退，易引起便秘，诱发心律失常，应合理饮食，即使增加富含纤维素的饮食如水果、蔬菜的摄入；无糖反对CSaz尿病者清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩，病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂。3、 评估病人进行康复训练的适应征，如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心律失常、心衰和心源性休克，可进行康复训练；解释合理运动的重要性，制定个体化运动方案，活动时监测心率。4、 急性期严密心电监测，及时发现心率、心律的变化，监测电解质和酸碱平衡状况，备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停、心脏性猝死的发生。5、 急性心梗病人起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心衰，特别是急性左心衰。严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心衰，则按心衰进行护理。【指导要点】1. 指导病人积极做到冠心病的二级预防ABCDE原则，（A：抗血小板聚集，抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂；B：B受体阻滞剂，控制血压；C：控制血脂水平，戒烟；D:控制饮食，治疗糖尿病；E：鼓励有计划的、适当的运动锻炼，病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识。）预防再次发生梗死和其他心血管事件。病人恢复后应合理调整饮食，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟，每次随诊都必须了解并登记吸烟情况，积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划。2. 指导患者保持乐观、平和的心境，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其加压，当病人出现不良情绪时，应予以理解并进行疏导。3. 指导患者和家属简单的急救措施。4. 康复锻炼指导：指导病人出院后的运动康复锻炼，个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。无并发症，急性心肌梗死后68周可恢复性生活，但应适度。经24个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，注意观察有无胸痛，心悸，呼吸困难等，一旦出现应立即停止锻炼。重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予以更换。5. 用药指导与病情监测：指导病人按医嘱服药，强调药物治疗的重要性，告知药物用法、作用和不良反应，并告知病人定时测脉搏、血压。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。(七)高血压病护理常规【评估与观察要点】1. 定期测量血压并做好记录，测量时应固定使用同一血压计，嘱病人采用同一体位，测量前患者需静坐或静卧30分钟。2. 常见症状有头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣等，可因过劳、激动或紧张、失眠等加剧，休息后可缓解。他当收缩压高于26kPa，应及时与医生联系并给予必要的处理。3. 如发现患者血压急骤升高，同时出现头痛、呕吐、大汗、视力模糊等症状时，应考虑发生心衰、肾衰、高血压危象的可能，立即通知医生。【护理要点】1. 头痛：提供安静、温暖、舒适的环境；护士操作应相对集中，动作轻巧；嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位时宜慢；避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素；向病人解释头痛与高血压有关，血压恢复正常且平稳后头痛症状可减轻或消失；遵医嘱应用降压药，监测血压变化以判断疗效，并密切观察药物不良反应。2. 避免受伤：定时测量血压并作记录，病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重应床上大小便；防止跌倒，加用床栏。3. 直立性低血压的预防及处理：告诉病人直立性低血压的表现为乏力、心悸、头晕、出汗、恶心、呕吐等；指导病人避免长时间站立，改变姿势宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动，如睡前服药，夜间起床排尿时应注意；避免过热的水洗澡或蒸汽浴；不宜大量饮酒；直立性低血压发生时抬高下肢平卧，以促进下肢血流回流。4. 高血压急症护理：避免诱因如情绪激动、过劳和寒冷刺激，指导其按医嘱服用降压药，不可擅自减量，停服，以免血压突然急剧升高；定期监测血压，一旦发生高血压危象，立即通知医生；让患者卧床休息，抬高床头，避免不良刺激和不要的活动，协助生活护理，保持呼吸道通畅，吸氧，安定病人情绪；连接好心电、血压、呼吸监护；迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早应用降压药，用药过程监测血压变化；特别是应用硝普钠和硝酸甘油时应严格遵医嘱控制滴数，观察药物不良反应。【指导要点】1. 饮食：注意饮食调节，限制钠盐摄入，每天钠盐摄入量低于6g增加钾盐摄入。尽可能减少烹调用油，建议使用量具；减少含钠盐调味品的使用量；减少含钠较高的加工食品如咸菜、火腿等。控制能量摄入，以控制体重。合理膳食，均衡营养，减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，补充适量蛋白质，多吃蔬菜，增加粗纤维食物摄入。2. 运动：适当参加运动，有益于心血管功能调节，达到降压、强心作用。但避免参加比赛性质的活动以及力量型活动如举重、仰卧撑等，而应根据病情选择骑自行车、健身操、快步行走等有氧运动，运动量应掌握在使心率达到最大心率的70%85%（最大心率=220-年龄,脉率=170-年龄）。体力活动计划包括三个阶段：510分钟的热身活动； 2030分钟有氧运动；放松阶段，逐渐减少用力，约5分钟。当运动中出现心慌、气短、极度乏力、头晕等症状时应立即停止，休息。3. 知识指导：让病人了解自己的病情，告知病人高血压的风险和有效治疗的益处，使其权衡利弊。戒烟、不过量饮酒。指导病人调节心态，学会自我心理调节，避免情绪激动，以免诱发血压增高。对病人进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，提高其配合度。4. 服药：告诉病人服用降压药的目的不仅是降压，也为了预防靶器官的损害。因此，即使服药后血压降至正常也不能擅自停药，而应长期坚持服药。服用降压药的剂量应遵医嘱，不可随意增加，以防因血压降得过低而致重要脏器的供血不足。并定期随访。5. 监测：教会病人及家属正确的家庭血压监测方法，每次就诊携带记录，作为医生调整药量或选择用药的依据。指导病人定期随访，及时调整治疗方案。病人的随访时间依据心血管风险分层，低危或中危者，每13个月随诊1次。高危者，至少每1个月随诊1次。（八）病毒性心肌炎护理常规【评估与观察要点】1、 症状：病毒感染症状：发病前13周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠等“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道样症状；心脏受累症状：心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等表现，严重者出现阿-斯综合征、心源性休克、猝死等。2、 体征：与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心音或杂音。或有肺部罗音、颈静脉怒张、肝大等心衰体征。3、 急性期监测体温、心率、心律、血压的变化，做好详细记录，发现心率突然变慢，血压偏低，频发室早、房早、短暂室速、房室传导阻滞，应及时报告医生。评估病人有脉速、易疲劳、呼吸困难、烦躁及肺水肿的表现。【护理要点】1、 休息与活动：急性期卧床休息，无并发症者卧床休息1个月，重症者应卧床休息3个月以上，直至病人症状消失，血液学指标等恢复正常后方可逐渐增加活动量。协助病人满足生活需要。保持环境安静，限制探视，减少不必要干扰，保证充足的休息与睡眠。病情稳定后适当活动，活动中监测生命体征，活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应立即停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。2、 心理护理：向病人及家属讲解发病原因、过程、预后，以便减轻焦虑程度，安心休养。告诉病人体力恢复需要一段时间，不要急于求成，当活动耐力有所增加时，应及时给予鼓励。3、 并发症护理：急性期严密心电监测直至病情平稳。注意心律、心率、心电图的变化，密切观察生命体征、尿量、肺部湿罗音，、奔马律等表现。同时准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常或急性心衰，立即配合急救处理。【指导要点】1、 给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，尤其是补充富含维生素C的食物如新鲜蔬菜、水果，以促进心肌代谢与修复。戒烟酒及刺激性食物。严重心肌炎伴水肿者应限制钠盐摄入。2、 病人出院后需卧床休息36个月，无并发症者可考虑恢复学习或轻体力工作。适当锻炼身体，增强抵抗力，6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠等。注意防寒保暖，预防病毒性感冒。3、 教会病人和家属测脉率、节律，发现异常或有胸闷、心悸等不适及时就诊。（九）心肌病护理常规【评估与观察要点】1、 评估患者是否有气急、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状。2、 评估患者心腔扩大程度、有无心律失常等发生。3、 评估患者对活动的耐受程度和对疾病的认知程度，评估有无焦虑情绪等。【护理要点】1、 疼痛：1） 评估疼痛情况：如疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，注意血压、心率、心律及心电图的变化。2） 疼痛发作时护理：立即停止活动，卧床休息；安慰病人，解除紧张情绪；遵医嘱使用B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，注意有无心动过缓等不良反应；不宜用硝酸酯类药物；给氧，流量34L/min。3） 避免诱因：嘱病人避免激烈运动、突然屏气或站立、持重、情绪激动、饱餐、寒冷刺激，戒烟酒，避免诱发心绞痛。疼痛加重或伴有冷汗、恶心、呕吐时告诉医护人员。2、 并发症：心力衰竭：心肌病人突发心衰时，按“心衰”的护理。扩心病人对洋地黄耐受差，使用时尤其警惕中毒。严格控制输液量与速度，以免发生急性肺水肿。【指导要点】1、 疾病知识指导：症状轻者可参加重轻体力工作，但要避免劳累。保持室内空气流畅、阳光充足，防寒保暖，预防感冒和上呼吸道感染。有肥厚性心肌病者应避免情绪激动、持重或用力屏气激烈运动等，减少晕厥和猝死的危险。有晕厥病史或猝死家族史者应避免独自外出活动，以免发作时无人在场而发生意外。2、 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。心力衰竭时低盐饮食，限制含钠量高的食物。3、 用药与随访：坚持服用抗心力衰竭，抗心律失常的药物或B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，以提高存活年限。说药物的名称、剂量、用法，教会病人及家属观察药物疗效及不良反应。嘱病人定期门诊随访，症状加重时立即就诊。（十）感染性心内膜炎护理常规【评估与观察要点】亚急性者多隐匿起病，急性者以突发或暴发性起病为多。发热是最常见的症状，绝大多数病人有病理性杂音，周围体征包括瘀点，指（趾）甲下线状出血，Osler结节，Roth斑，Janeway损害；动脉栓塞可发生在机体的任何部位而出现相应的症状及体征。以脑、脾栓塞为常见。【护理要点】1、发热：1) 动态监测体温变化，每46小时监测体温1次；评估病人有无皮肤瘀点、指（趾）甲下线状出血，Osler结节， Janeway损害等及消退现象。2) 正确采集血标本。3) 给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软质饮食，鼓励多饮水，做好口腔护理，有心衰指征者按心衰病人饮食护理。4) 高热病人卧床休息，物理降温或遵医嘱予以药物降温，出汗多时可在衣服与皮肤之间垫以柔软毛巾，便于更换，并防止因频繁更衣而导致病人受凉。5) 遵医嘱应用抗生素，观察药物疗效、可能产生的不良反应，并及时报告医生。严格按时用药，注意保护静脉，可使用静脉留置针。2、栓塞护理：心脏超声可见巨大赘生物的病人，应绝对卧床休息。观察有无栓塞征象，重点观察有无瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等。当病人突然出现胸痛、气急、发绀和咯血症状，要考虑肺栓塞可能；出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞的可能；出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、感觉障碍、瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象时，警惕脑血管栓塞的可能；出现可疑征象，应及时报告医生并协助处理。【指导要点】1、 向病人及家属讲解本病的病因、发病机制致病菌侵入途径。嘱其注意防寒保暖，避免感冒，加强营养，增强抵抗力，合理安排休息。勿挤压痤疮、痈等感染病灶。保持良好的口腔卫生习惯和定期牙科检查是预防感染性心内膜炎的最有效措施。2、 指导病人坚持完成足够剂量和疗程的抗生素治疗。教会病人自我监测体温变化，有无栓塞表现，定期门诊随访。在施行口腔手术、上呼吸道手术或操作，泌尿、生殖、消化道侵入性诊治或其他外科手术治疗前，应说明自己有心内膜炎病史，以预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。(十一)心包疾病护理常规【评估与观察要点】1、 急性心包炎：纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛，心包摩擦音；渗出性心包炎：呼吸困难，心尖搏动减弱或消失，心音低钝而遥远，心包积液征；心脏压塞：急性者表现为心动过速、血压下降、脉压变小和颈静脉明显上升；亚急性或慢性者表现为体循环淤血表现。2、 缩窄性心包炎：疲乏及劳力性呼吸困难，体循环淤血症状及体征；Kussmaul征，心脏体检可见心尖搏动减弱或消失心音界正常或稍大，心率增快，心音减低，可出现奇脉和心包叩击音。【护理要点】1、 呼吸困难：1） 监测病人呼吸困难的程度，观察呼吸状况，监测血气分析结果；2） 病人呼吸困难时，协助病人取半坐位或坐位，出现心脏压塞的病人被迫采取前倾卧位。保持环境安静，限制探视，避免病人受凉。病人衣着应宽松以免妨碍胸廓运动。按医嘱用药，控制输液速度，防止加重心脏负担。胸闷气急者给予氧气吸入。疼痛明显者给予止痛剂。2、 心包穿刺术的配合与护理：1） 术前护理：备齐物品，向病人说明手术的意义和必要性。询问病人是否有咳嗽，必要时给予镇咳药保护病人隐私，操作前开放静脉通路，备齐抢救药，进行心电、血压监测，术前常规行心脏超声检查，以确定积液量和穿刺部位，并对最佳穿刺点做好标记。2） 术后护理:把处穿刺针后，穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定，穿刺后2小时内继续心电、血压监测，嘱病人休息，并密切观测生命体征，心包引流者需做好引流管的护理，待间断每天心包抽液量25ml,时把除导管。3、 胸痛：1） 评估疼痛情况：部位、性质及变化情况，是否闻及心包摩擦音。2） 休息与卧位：指导病人卧床休息，勿用力咳嗽，深呼吸或突然改变体位，以免引起疼痛加重。3） 用药护理：遵医嘱给予非甾体类解热镇痛剂，注意观察病人有无胃肠道反应、出血等不良反应。若疼痛加重，可应用吗啡类药物。应用抗菌、抗结核、抗肿瘤等药物治疗时做好相应观察与护理。【指导要点】1、 知识指导：嘱病人注意休息，防寒保暖，防止呼吸道感染。加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。对缩窄性心包炎病人讲明行心包切除术的重要性，解除思想顾虑，尽早接受手术治疗，以利新功能的恢复。术后病人仍应休息半年左右。2、 用药指导与病情监测：告诉病人坚持足够疗程的药物治疗（如抗结核治疗）的重要性，不可擅自停药，防止复发。注意药物不良反应，定期检查肝肾功能，定期随访。第四部分 新技术、新项目护理常规（一）心内科介入护理常规1、 术前护理 ：1) 术前指导:进行呼吸/闭气/咳嗽训练以便术中顺利配合手术。2) 术前服抗血小板聚集药物：择期PTCA者,术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯吡格；对于急诊PCI或术前6小时内给药者,遵医嘱服用负荷剂量的氯吡格雷。3) 对于已经服用华法林的病人，术前应停用3天，并使用INR1.8。4) 拟行桡动脉穿刺者：术前性Allen试验，即同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10秒内掌面颜色恢复至正常，提示尺动脉功能良好，可行桡动脉介入治疗。非术侧上肢留置静脉套管针。5) 其他:为了减少造影剂的毒性作用,又肾损害者应适当补液和利尿,做好紧急血透的准备。2、 术后护理：1） 心电血压监测24小时。严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。对血