下呼吸道细菌感染标本评估、

下呼吸道细菌感染标本评估、操作方法及结果解读,问题,1、临床意义大、中等的标本各有哪些？ 2、如何留取痰标本？ 3、痰标本不及时接种使？的分离率显著下降？,下呼吸道细菌感染标本检测的目的 下呼吸道细菌感染病原学诊断 指导抗菌药物种类的选择 监测感染治疗效果,诊断下呼吸道细菌感染的标本 及其临床意义 临床意义大的标本 组织、胸腹水 临床意义中等的标本 肺泡灌洗液 临床意义低的标本 痰,大量痰培养标本是我国特色,美国Grady Memoria医院 龙岗区第第二人民医院 2008年（王云峰） 2013年11月-2014年11月,血 41546 0.36 3605 0.34尿 29956 0.26 697 0.07痰 3434 0.03 3235 0.30革兰染色 9234 0.08 1364 0.13引流液 3768 0.03 20 0.00咽拭子 4966 0.04 60 0.01便 1826 0.01 350 0.03体液/组织 2090 0.02 260 0.02脑脊液 1878 0.02 133 0.01其他 17322 0.15 954 0.09合计 116020 10678,痰培养的诊断价值,痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性均有临床指导价值, 痰培养的局限性送检率高，合格率低引起下呼吸道感染的病原菌 种类繁多，而能够在常规培 养基（血平板、麦康凯和巧 克力平板）上生长的仅为部 分需氧或兼性厌氧菌易受上呼吸道正常菌群污 染，难以判断定植或是感染结果判读标准不统一,痰培养检测程序及存在问题,1. 标本送检指征,咳嗽、咳痰咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或 CRP明显增高胸部影像学检查提示有感染可能,非下呼吸道细菌感染特征性指征,送检指征是否合适？,现行的痰标本采集指征可能让临床医师难以理解，送检较多的不合格的标本 细菌感染的指征：脓性痰 送检指征应强调： 咳大量脓性痰 有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有咳嗽、咳痰等 Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007,非脓性痰不进行培养,Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007,2 . 标本采集方法,晨痰是最佳标本使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入 无菌容器，不要在口腔中停留,晨痰是不是最佳标本？,痰液在上呼吸道停留的时间长，受污染的机会多。痰液留取后不能及时送检，降低了苛氧菌的分离率。应该强调： 及时送检 晨痰如果在两小时之内不能送检或接种应考虑 送随机痰 用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留,John G. Bartlett. Diagnostic Tests for Agents of Community-Acquired Pneumonia d CID 2011:52 (Suppl 4) d S297,标本不能及时接种使肺炎链球菌的分离率显著下降,3 . 标本前处理,前处理方法 洗痰 漂洗 滤过冲洗 冰冻裂解 现已基本不用 费时 生物安全（潜在分枝杆菌感染）,现在以细胞学筛选代替洗痰,简单的标准：10个鳞状上皮细胞为不合格抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导痰标本及来自囊性纤维化患者标本不需要做细胞筛选,革兰染色评估呼吸道标本是否合格,鳞状上皮细胞10/LPF拒收！,弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状上皮细胞少，有代表性的好标本,培养前细胞学筛选可行性？,费时、2h内不能完成，延误接种时间不能保证涂片和培养挑取标本的部位相同痰涂片对结果判读非常重要，不可省略建议涂片和培养同时进行标本验收用肉眼判断代替细胞学筛选,标本性状标本合格率比较,痰液消化有没有必要？, 延长标本处理时间影响苛氧菌的生长痰液稀释影响半定量结果建议： 自动化接种按要求进行消化 手工接种无需对痰液进行消化，可以使用棉签 旋转挑取痰液脓性部分，涂布平板第一区，再 在玻片上滚动涂片,培养时间,培养24h和48h分别观察一次 仅培养24h是不够的（苛氧菌生长不良， 溶血未出现）,如何进行培养结果判读？, 根据痰涂片、细菌种类、生长量综合判断,必须结合痰涂片对培养结果进行判读,不同的细菌判读标准不同,痰标本培养结果判读,念珠菌多为定植菌, By comparison, isolation of Candidaalbicans and other Candida species fromendotracheal aspirates is common, butusually represents colonization of theairways, rather than pneumonia inimmunocompetent patients, and rarelyrequires treatment with antifungal therapy,痰培养半定量指标,注：1+ ：多为污染菌；2+ ：污染可能；3+：感染可能；4+ ：多为感染病原菌,痰培养半定量,临床诊断是选择检验的指南针,病例1,患者舒，男，40岁，2011-09-27因右耳耳痛天，右耳流水30天，抗炎治疗效果不好，来院就诊，诊断“右耳慢性中耳炎”入院，拟行手术治疗。入院肺部：两肺可见弥漫性斑点状及斑片状稍高密度影，边界模糊。特请呼吸科会诊，同意转入呼吸科继续治疗，待肺部症状改善后，再行耳部手术。,组织标本有重要的诊断价值,呼吸科诊断：弥漫性肺实质疾病(DPLD)鉴别诊断：1.肺结核：患者病变位于双上肺，为结核好发部位，但患者无结核中毒症状，病程长，未见空洞、斑片影，不支持，可行痰找抗酸杆菌协助排除。2.外源性过敏性肺泡炎（EAA)：患者既往工作中有接触过敏物质，且该患者影像学病变主要位于小叶中央，与细支气管关系密切，部分相对局限伴小叶间隔增厚，需高度怀疑此病。,组织标本有重要的诊断价值, 2011.10.7-10,痰涂片抗酸染色，未检出抗酸杆菌。 2011.10.10 支气管镜提示：双肺弥漫性病变，考虑外源性过敏性肺泡炎，支气管肺泡灌洗未检出抗酸杆菌。 2011.10.19在气管内麻醉下行“VATS右上肺活检术”，活检组织找到抗酸杆菌。,病例2,患者，徐，女，59岁，因明显消瘦，PET-CT提示：右中肺高代谢活性结节，门诊拟诊“右中肺占位：肺癌？”，入院。 2012年3月11日在全麻下行VATS右中肺叶切除术。术后病理提示：肉芽肿性炎，淋巴结未见转移。 3月16日对病理组织进行抗酸染色和革兰染色检查。抗酸染色见大量抗酸颗粒，未见典型的结核杆菌；加做瑞氏染色，见大量的分枝状杆菌有的呈索状生长，将瑞士染色片脱色，再行抗酸染色，见圆形的抗酸颗粒和杆状细菌。,抗酸染色,瑞氏染色,根据临床诊断选择试验方法,徐XX，男，25岁住院时间： 1st 2010.7.5-7.27 2nd 2010.11.16-12.13,第一次住院肾活体移植,慢性肾功能衰竭肾活体移植术后服用抗排异药物肾功能轻度异常 PASS,第二次住院呼吸困难,呼吸困难经验性抗生素治疗效果不佳病程进展迅速,第二次住院呼吸困难,病因诊断 排异反应？ 细菌感染？ 病毒感染？,实验室检测,实验室检测血CRP、LDHT细胞亚群血气分析 ？痰培养：未分离出致病菌涂片镜检：革兰染色（-），抗酸染色（-）血培养（-）CMV-PCR/TB-PCR（-）,？,六胺银染色卡氏肺孢子菌,临床治疗与观察,停用抗排异药物哌拉西林/他唑巴坦+CoSMZ 3# TID+更昔洛韦 甲基强的松龙体温正常，呼吸困难好转吸氧浓度降低，氧合正常 ESR、CRP、LDH逐渐降低胸部HRCT明显吸收治疗有效,随访,患者12.13回家目前