2型糖尿病患者早期口服药强化治疗方案final2

2型糖尿病患者早期口服药强化治疗方案,于 淼 教授北京协和医院,SACN.GLI.16.05.1633,目 录,中国2型糖尿病现状及特点,早期强化治疗的意义,高患病率及未诊断率，低诊疗率及达标率,糖尿病的“三率”偏低,Xu Y, et al. JAMA.2013Sep 4;310(9):948-59.,知晓率，治疗率，控制率仅分别为30.1%，25.8%，39.7%,近65%的T2DM患者HbA1c未达标,*2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”,7%HbA1c8%,8%HbA1c9%,HbA1c9%,HbA1c达标标准：HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗,中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志2014;30(10):893-942,CDS最新指南：对HbA1c9.0%的患者，首先考虑胰岛素强化治疗方案,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,被动血糖管理,主动血糖管理,口服降糖药单药治疗,饮食和锻炼,口服降糖药联合治疗,口服降糖药基础胰岛素,口服降糖药单药增量治疗,口服降糖药 + 每日多次注射胰岛素,早期联合治疗路径较阶梯式路径更早、更快缓解高糖毒性，保护胰岛细胞分泌功能,2016 ADA最新指南：对HbA1c9.0%的患者，首先考虑开始两种口服药物联合治疗,对HbA1c9.0%的患者，考虑开始两种口服药物联合治疗当血糖300350mg/dl和(或)HbA1c10%12%，尤其出现症状或存在明显代谢异常(体重减轻、酮症)时，考虑开始药物联合胰岛素治疗，首选基础胰岛素餐时胰岛素方案,Standards of Medical Care in Diabetes2015,合理的口服药联合治疗需要贯穿五大原则,Rajpathak SN, et al. J Diabetes Complications. 2014 Nov-Dec;28(6):831-5.2. Scheen A.J.Expert Opin.Pharmacother.2012;13(1):139-46.3. Karagiannis T, et al. Bmj, 2012, 344.4. the ACCORD Study Group, N Engl J Med 2008;358:2545-595. Gu S, et al. Journal of medical economics. 2015 (0): 1-40,二甲双胍与磺脲类药物机制互补,De Fronzo J. Diabetes 1988;37:667687. 中华医学会糖尿病分会.中华医学杂志 2008; 88(18) : 1227-1245.许曼英, 主编. 糖尿病学 第2版.,2型糖尿病的主要发病机制,二甲双胍和磺脲类，可通过作用于不同环节起到协同作用，机制互补：磺脲类刺激胰岛细胞分泌增加有利于二甲双胍提高胰岛素的活性,磺脲与二甲双胍联合治疗，全面降低空腹及餐后血糖,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌杂志. 2012; 28(4):261-5. AACE Diabetes Care Plan Guidelines. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2）. 实用内科学(第13版).P1034.,磺脲类药物是降糖疗效最强的口服药,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7)：447-98.,Meta分析：磺脲类单药治疗能有效降低HbA1c,Hirst JA, et al. Diabetologia. 2013 May;56(5):973-84,一项Meta分析纳入31项关于磺脲类药物疗效的RCT：与安慰剂相比，磺脲类单药应用显著降低HbA1c 1.51%,在不同类型的口服降糖药中，磺脲类药物的治疗成本最低，费用仅130-330 美元/年，其次是二甲双胍，为600美元/年,Sheehan MT, et al. Clin Med Res 2003,1(3):189-200,磺脲与二甲双胍联合治疗，治疗成本更低,研究问题：在二甲双胍一线治疗的基础上谁是最好的二线药物：磺脲类药物、DPP4I、GLP1RA、Insulin？研究方法：保险数据库 n37,501 （1995-2010）, 基于人群的Makov 血糖控制变化模型评价指标：1）生命年 life-years (Lys) 2）质量调整的生命年 Quality-adjusted lifeyears(QALYs)3）开始用胰岛素的时间 Mean time to insulin dependence4）从诊断到发生并发症每QALY医疗花费expected medication cost per QALY from diagnosis to first diabetes complication,Diabetes Care 2014,T1：二甲双胍磺脲类； T2:二甲双胍DPP4I；T3: 二甲双胍GLP1RA胰岛素；T4:二甲双胍胰岛素 .,与基于GLP1的降糖药物相比磺脲类仍然具有更长的维持血糖控制效果和药物经济学优势,Diabetes Care 2014,目 录,中国2型糖尿病现状及特点,早期强化治疗的意义,胰岛素或口服药联合起始的强化治疗方案，均能通过缓解高糖毒性，长期维持胰岛细胞分泌功能,Harrison LB, et al. J Investig Med.2014 Apr;62(4):676-86,58 newly diagnosed T2DMLead in ： Insulin +metformin for 3monthsRandomization: Insulin +metformin/ Metformin + glybenclamide+ pioglitazone6 years of follow-up: Stable BG controlled, persistent improvement of cell function,二甲双胍失效后联合格列美脲与联合胰岛素具有类似的控制血糖和保持细胞功能的作用,Moon, JS et al. Acta Diabetol. 2014 Apr;51(2):277-85.,RCT：74例二甲双胍单药治疗控制不佳的2型糖尿病患者随机接受甘精胰岛素+二甲双胍（n=38）或格列美脲（1-8 mg/天）+二甲双胍（n=36）治疗48周，比较两种方案对细胞分泌功能的影响。主要终点为联合治疗48周后胰升糖素刺激后的C肽水平。结果表明，格列美脲和甘精胰岛素添加于二甲双胍均能显著改善血糖并保持细胞功能，两组间无显著差异。,HbA1c（%）,HOMA-B（%）,P=0.28,P=0.43,胰升糖素刺激后6分钟的C肽水平（ng/ml）,P=0.51,总 结,早期强化： 对于HbA1c9%的或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖