机械通气的原则和底限

,迈瑞公司市场部 李景涛,机械通气的个体化原则,目录,呼吸机的设置与监测参数,设置参数潮气量 8-12ml/kg？6-8？吸频率12-20？30cmH2O时，肺容积状态接近高位拐点；不伤害，要求Pplat小于30cmH2O个体化通气的重要核心-关注平台压 平台安全，做事才安全,个体化通气的基本原则,与病情相结合的原则肺保护原则最佳氧输送原则,目录,机械通气患者的分类,肺部正常；气道痉挛（哮喘、AECOPD早期）气道陷闭（AECOPD晚期）急性呼吸窘迫综合征肺或胸廓限制性疾病（气胸、胸廓畸形）,机械通气参数初始设置肺部正常,肺部正常的患者机械通气原因,中枢驱动障碍 药物中毒，脑干损伤神经肌肉疾病 高位截瘫 格林巴利 重症肌无力休克治疗的辅助疗法，麻醉手术中的机械通气过度通气 颅高压患者的治疗,机械通气参数初始设置气道痉挛,气道痉挛,哮喘持续状态COPD插管早期，支气管痉挛为主，情况和哮喘类似 高容量、高压状态的通气,病例,患者男性，22岁，自幼哮喘病史，反复气管插管病史查体：f 40次/分，HR 160次/分，BP160/90mmHg，双肺呼吸音极低；给予咪达唑仑2mg后紧急气管插管，插管时捏皮球阻力很大MV给予f 12次/分，Vt 500ml，FiO2 100%,peep 0患者实际触发频率为35次/分,2分钟后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳；停跳前ABG :PH7.28 PCO2 62mmHg，PO2 70mmHg;给予CPR，复苏时通气频率25次/分，但仍然阻力很大，双肺可以听到呼吸音；抢救30分钟，患者仍无心跳，宣布临床死亡；？,抢救停止后，护士做尸体料理时，患者出现心电活动，从心电过缓很快变成心动过速。HR 130次/分，BP100/50mmHg;这是一个真实的病例！为什么？ 动态肺充气（DHI）造成的胸腔内高压是疾病的元凶；它可以导致低血压、气胸，其产生的压力可以通过呼气末暂停（屏气）测出来,PEEPi的危害,PEEPi过高 Pplat升高 肺泡过度膨胀 肺压力伤胸腔内压升高 回心血量减少 休克,动态肺充气和peepi的影响因素,内在因素呼吸力学 气流阻力呼气气流受限呼吸系统顺应性呼吸方式呼吸频率吸气时间（或I:E）潮气量,外在因素附加气流阻力气管插管管径呼吸机管路及相关装置呼吸机治疗设置 延长呼气时间降低潮气量 PEEPe,呼吸时间对peepi的影响,呼气时间越长，吸气末 肺容积越小当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容积 无影响,哮喘持续状态PEEPe对抗PEEPi？-NO,气道阻力的增加主要是由于气道痉挛 无气道的动态陷闭 和COPD患者有区别控制通气时应用PEEPe会增加呼气阻力增加肺容积，增加平台压，造成气压伤增加胸腔内压，影响回心血量 结论：哮喘和AECOPD插管早期不建议 常规使用peep,气道痉挛时通气不足,对于严重的哮喘患者，因为高气道阻力造成高峰压（常大于40-50mmHg），压力上限设置在40-50mmHg往往不能有效通气，造成实际潮气量太低气道压太高？ 气道峰压（只在大气道）VS 平台压（作用在肺泡）我们只要把压力上限设的更高，只要平台压30!限是平台压，而不是峰压！,机械通气参数初始设置气道陷闭,气体陷闭AECOPD后期,与急性期不同，AECOPD患者后期吸气阻力 ？吸气阻力相对较轻，已不是主要问题了小支气管壁塌陷，呼气气流受限常见 自主呼吸患者，容易出现触发困难患者必须克服PEEPi，才能触发呼吸机给予低水平的PEEPe（8cmH2O） 改善触发困难，减少患者做功降低PEEPi增加肺容积,机械通气参数初始设置ARDS,ARDS,ARDS，acute respiratory distress syndrome;定义：是指由心源性因素以外的 各种肺内、外因素导致的 急性、进行性呼吸衰竭;病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成,ARDS的诊断依据,有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症：ARDS氧合指数200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿,肺保护性通气策略,小潮气量通气 TV/IBW= 6-8ml/kg低气道压力