出血性疾病进修课

出血性疾病的诊治思路,北京大学第一医院血液内科 王文生,出血性疾病Hemorrhagic diseases,因止血机制异常而引起，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病,正常止血机制 血管因素 三个因素 血小板因素 凝血因素,局部血管收缩，伤口缩小闭合，15-30秒 胶原暴露 激活 FXII 内源性途径 表达释放vWF（血管性血友病因子）血管受损 血小板粘附聚集 表达释放组织因子（TF） 外源性途径 释放tPA 激活 纤维蛋白溶解系统 表达释放TM，启动蛋白C系统,正常止血机制 血管因素 三个因素 血小板因素 凝血因素,粘附：GPIb) vWF 受损内皮下胶原 聚集：GPb/ a 纤维蛋白原 释放：聚集后变形、活化，分泌、释 放一系列活性物质,血小板的主要作用 形成血小板血栓，机械修复 通过花生四烯酸代谢形成TXA2 收缩血管，诱导聚集 释放PF3、直接激活F及F参与凝血,正常止血机制 血管因素 三个因素 血小板因素 凝血因素,凝血因素 凝血机制 抗凝机制 纤溶机制,纤维蛋白的多聚作用,凝血因素 凝血机制 抗凝机制 纤溶机制,凝血与抗凝系统,凝血因素 凝血机制 抗凝机制 纤溶机制,凝血与纤溶途径,诊断步骤,判断是否出血性疾病,初步临床分类,确定诊断,诊断步骤,判断是否出血性疾病,对疾病初步分类,确定诊断,是否符合出血性疾病的定义？ 由因 先天性或获得性原因 导致 血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常 而引起的一组以 自发性出血或轻度外伤后过度出血 为特征的疾病。,诊断步骤,判断是否出血性疾病,对疾病初步分类,确定诊断,单纯由外伤、手术等机械因素所致出血和某些疾病(如溃疡病)所致出血不列为出血性疾病。,诊断步骤,判断是否出血性疾病,初步临床分类,确定诊断,止血过程,胶原暴露vWF释放,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,出血性疾病的分类,胶原暴露vWF释放,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,血管壁异常,血小板数量和质量异常,凝血及纤溶 异常,出血性疾病：分类,一、血管壁异常二、血小板数量及质量异常三、凝血及纤溶异常,先天性（遗传性）？后天性（获得性）？,临床初步分类的依据,病史 症状 体征,出血性疾病：临床表现 病史,1. 发病年龄生后及幼年出血: 先天性出血疾病的特征成年后发病: 多为获得性因素所致，也可为遗传性老年期出血: 多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴发其它慢性疾病所致,2. 性别遗传性疾病: 血友病为男性获得性疾病: 获得性血管及血小板疾病以女性居多,出血性疾病：临床表现 病史,3. 出血诱因药物: 以血小板减少居多手术、外伤: 出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障碍性疾病。自发性出血: 严重出血性疾病妊娠等伴随情况感染等伴随疾病,4. 出血频度一过性: 多为获得性间歇性: 诱因较明确：多为获得性; 季节性强：多为获得性; 周期较恒定：应考虑家族性疾病经常性或持续出血：严重出血性疾病5. 家族史,出血性疾病：临床表现,常见先天性出血性疾病的遗传特征,出血性疾病：临床表现 症状与体征,出血性疾病：临床表现 症状与体征,遗传性毛细血管扩张症,巨球蛋白血症,过敏性紫癜,出血性疾病：临床表现 症状与体征,出血性疾病：临床表现 症状与体征,血小板减少 皮肤出血点,血小板减少 口腔粘膜出血,颅内出血,眼结膜出血,出血性疾病：临床表现 症状与体征,出血性疾病：临床表现 症状与体征,瘀斑,皮下血肿,腹部皮下巨大血肿（假瘤）,关节血肿,出血性疾病：临床表现 症状与体征,出血性疾病：临床表现 症状与体征,皮肤大片淤斑,出血性疾病：临床表现 症状与体征,诊断步骤,确定是否出血性疾病,初步临床分类,确定诊断,出血性疾病的确诊依赖出凝血功能检测,根据临床初步疾病分类，选择相应初筛试验,正确解读出凝血功能检测的结果！,根据初筛试验结果，选择确诊试验,出血性疾病：实验室检查 反映血管壁功能的试验,出血性疾病：实验室检查 反映血管壁功能的试验,出血性疾病：实验室检查 反映血小板数量及功能的试验,出血性疾病：实验室检查 反映凝血因子含量和功能的试验,组织损伤,组织因子+VII,组织因子+VIIaPL+Ca+,IX,IXa+VIIIaPL+Ca+,Xa+VaPL+Ca+,X,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,PT测定原理图,PT：待测血浆中加入组织凝血活酶(动物脑/肺组织的浸出液)和Ca+，测得的血浆凝固时间,正常凝血机制与PT测定原理,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,Xa,X,凝血酶原,VIII,凝血酶,VIIIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血共同途径,外源性凝血途径,PT是检测外源性凝血途径功能的常用和敏感的筛选试验,凝血酶原时间(PT)的检验报告 1. 凝血酶原时间(PT)：1113秒。 2. 凝血酶原时间比值(PTR)：受检血浆PT/正常血浆PT的数值。正常值为1.00.10。相关凝血因子缺乏时比值增大。 3. 国际标准化比值(INR)：即PTRISI,参考值10.1。ISI为国际敏感指数，由厂家试剂与WHO标准试剂比较并行线性相关分析所得。ISI值越小，说明该厂家的组织凝血活酶试剂敏感性越高。（WHO推荐的重组人组织因子的ISI为0.92-1.12，市售的凝血活酶的ISI范围在1.2-2.8）,凝血酶原时间(PT)的临床意义1. PT延长：外源性凝血途径有关因子缺乏或异常 先天性 I、II、V、VII、X因子缺乏或异常 获得性 - 严重肝脏疾病：凝血因子合成减少 - 维生素K 缺乏：II、VII、IX、X因子合成障碍 - 口服双香豆素类（维生素K拮抗剂）抗凝药： 故用于口服抗凝治疗的监测 - 其它：DIC、循环抗凝物质、抗磷脂抗体,凝血酶原时间(PT)的临床意义2. PT缩短：其重要性不如PT延长。见于某些血液高凝状态，如长期口服避孕药，DIC的早期及急性心肌梗死等血栓性疾病。,接触负电荷表面,XII,XIIa+HMWK +前激肽释放酶,IXa+VIIIaPL+Ca+,Xa+VaPL+Ca+,XI,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,APTT测定原理图,XIa,IX,X,APTT：在被测血浆中先加入部分凝血活酶磷脂悬液，孵育后再加入Ca+，所测得的血浆凝固时间,正常凝血机制与APPT测定原理,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,Xa,X,凝血酶原,VIII,凝血酶,VIIIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,凝血共同途径,内源性凝血途径,APPT是检测内源性凝血途径功能的常用和敏感的筛选试验,内源性凝血途径,活化部分凝血活酶时间(APTT)临床意义1. APTT延长：内源性凝血途径因子缺乏或异常 先天性 因子VIII (血友病甲)、因子IX(血友病乙)、因子XI、XII 获得性 - 严重肝脏疾病：凝血因子合成减少 - 肝素抗凝治疗：故用于监测抗凝效果 - 其它：DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等,活化部分凝血活酶时间(APTT)临床意义2. APTT缩短：见于血液高凝状态，如DIC高凝期及急性心肌梗死等血栓性疾病。,组织损伤,组织因子+VII,组织因子+VIIaPL+Ca+,IX,IXa+VIIIaPL+Ca+,Xa+VaPL+Ca+,X,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,TT测定原理图,TT：在被测血浆中直接加入凝血酶所测得的血浆凝固时间,正常凝血机制与TT测定原理,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,Xa,X,凝血酶原,VIII,凝血酶,VIIIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,凝血共同途径,内源性凝血途径,外源性凝血途径,内源性凝血途径,凝血酶时间(TT)延长的临床意义低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症FDP升高抗凝物质等,出血性疾病：实验室检查 反映纤维蛋白溶解的试验,正确解读出凝血检测结果,常用出凝血功能筛查试验结果分析,血小板计数凝血酶原时间活化的部分凝血活酶时间凝血酶时间纤维蛋白原,基本原则拿到结果，首先考虑结果的准确性和可靠性,不要凭借一次结果确认异常，尤其时当结果与临床表现不符时,动态观察尤为重要,血小板计数凝血酶原时间活化的部分凝血活酶时间凝血酶时间纤维蛋白原,血小板减少时需要： 重复检测 除外假性血小板减少症,假性血小板减少：EDTA抗凝血的血小板凝集可见5团血小板凝集及少许单个血小板,血小板计数凝血酶原时间活化的部分凝血活酶时间凝血酶时间纤维蛋白原,常用出凝血功能筛查试验结果分析,影响凝血测定结果的因素 1. 取血环节：血液标本采集不合格 * 抗凝剂适用不当 (如错用肝素抗凝)； * 血液与抗凝剂的比例不当 (血量上下不应超过10%)：贫血与真性红细胞增多症； * 必要时根据红细胞压积调整抗凝剂的量： 0.185血量(ml)(1-病人Hct)； * 取血后未混匀(血标本凝血应重取)； * 溶血的标本或乳化的标本结果不可靠。,2. 测定环节： * 试剂：选用品种欠妥；过期；稀释错误； * 操作：未严格按标准程序进行测定； * 标本：血浆放置过久，应取血后4h内完成。 4 24h 20 6h 32 4h,根据出凝血功能筛查试验的结果初步分析原因（分类）,血小板功能异常 /血管异常 /FXIII缺陷,血小板数量异常/ 血小板功能异常,内源性凝血途径异常（血友病、肝素抗凝、内凝血途径的因子抑制物等）,外源性凝血途径异常(肝脏疾病早期、维生素K缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等),共同通路凝血途径异常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物质等）,复合因素：失代偿DIC、严重肝脏疾病等,缩写BPC 血小板APTT 活化的部分凝血活酶PT 凝血酶原时间TT 凝血酶时间Fig 纤维蛋白原,符号 正常 升高或延长 降低或减少,有出血表现,纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等,骨髓穿刺骨髓活检,血小板减少症，经复查和血涂片检查,根据初步分析，选择进一步诊断方法：举例1,BPC / APTT PT TT Fig ,内源性凝血途径异常(血友病、肝素抗凝、内凝血途径的因子抑制物等）,根据初步分析，选择进一步诊断方法：举例2,BPC APTT PT TT Fig ,BPC APTT PT TT Fig ,复合因素：失代偿DIC肝脏疾病等,根据初步分析，选择进一步诊断方法：举例3,出血性疾病的防治,一、病因防治：适用于获得性出血性疾病 （一）防治原发病 （二）避免使用加重出血的药物：血小板疾病：避免使用非甾体类解热镇 痛药血友病：慎用华法令、肝素,二、止血治疗（一）补充血小板和（或）相关凝血因子1、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆： 含有除TF、Ca+所有凝血因子2、血小板悬液3、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子,（二）止血药物： 1、收缩血管、增加毛细血管致密度：