液体管理zlm

第五章 围术期 液 体 管 理泰山医学院附属医院麻醉科王福军,1,第一节 围术期患者的容量评估,2,一、体液的总量及其分布,细胞内液 （绝大部分存在于肌肉中，男性为体重 (40%) 的40%，女性为35%）K+ 体液 血浆（4%）（60%，50%） 功能性细胞外液 细胞外液 （有调节功能） （20%，Na+） 组织间液 （13%-14%） （16%） 无功能性细胞外液 （如消化液、脑 脊液、关节液、胸腹水、炎症区域） （1%-2%）,3,体液总量和分布(成人),4,体液总量和分布,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,5,ECF分类,6,间隙概念,7,不同部位体液的电解质浓度(mmol/L),8,二、围术期患者的体液改变,（一）麻醉手术前体液的改变 术前禁食和禁饮 （二）麻醉手术期间患者体液的改变麻醉手术期间的液体再分布、血管扩张和术中失血失液量 （三）麻醉手术后体液的改变,9,第二节 常用液体的种类,晶体液：分子量30000道尔顿溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体胶体液：分子量30000道尔顿溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体,10,晶胶体液比较,11,12,5%葡萄糖液1000ml,细胞内水分667ml,总体内水分1000ml,细胞外水分333ml,血管外水分250ml,血管内水分83ml,葡萄糖在体内各间隙移动的方式,13,血管内水分250ml,细胞外水分1000ml,血管外水750ml,体内总水分1000ml,细胞内水分0ml,平衡盐液1000ml,平衡盐液在体内各间隙移动的方式,14,血管内水1000ml,细胞外水1000ml,血管外水分0ml,体内总水分1000ml,细胞内水分0ml,5%白蛋白1000ml,白蛋白在体内各间隙移动的方式,15,血管内水625ml,细胞外水2500ml,血管外水分1875ml,体内总水分1000ml,细胞内水分-1500ml,3%高张盐水 1000ml,高张液在体内各间隙移动的方式,16,常用晶体液,17,常用胶体液,18,常用晶体液,0.9%氯化钠：用于缺盐性脱水的补充。对休克、呕吐、腹泻、烧伤、等有较好效果。不足为盐水输入过多可致肺和脑水肿。氯离子浓度(154mmol/L)高于血浆(104mmol/L)，大量输注导致高氯性酸中毒（HCMA）。,19,复方氯化钠（林格氏液）： 1880-1883年由英国医生Sydney Ringer发明 含有K+4mmol/L、Ca2+3mmol/L 高氯性酸中毒 较氯化钠使用广泛,20,复方乳酸氯化钠液 乳酸林格氏液或平衡液，含Na+130 mmol/L，K+ 4 mmol/L，Ca2+ 3 mmol/L，Cl-109 mmol/L,乳酸根离子28 mmol/L。与细胞外液接近。乳酸钠在肝内氧化代谢后产生HCO3-，为机体补充缓冲碱。但在肝血流减少肝功能差时警惕代谢性酸中毒的发生。广泛应用于手术病人、休克伴代谢性酸中毒的病人。 Na+130 mmol/L，渗透浓度278 mmol/L，低渗，水肿,21,5碳酸氢钠溶液（小苏打） 为临床首选的碱性药物。广泛应用于纠正呼吸心跳骤停、低温、体外循环、休克等原因造成的代谢性酸中毒，pH值为7.88.5。碳酸氢钠的补充需适量，过量会导致代谢性碱中毒，氧离曲线左移，细胞内酸中毒。会有K+转移至细胞内引起低钾血症。,22,葡萄糖溶液 常用的浓度有5、10。主要用于各种重病和衰弱患者营养支持。麻醉和手术期间，病人因紧张、恐惧、创伤、失血等而处于应激状态，胰高血糖素、皮质激素、生长激素水平增高，胰岛素抵抗，引起血糖升高。因此术中葡萄糖应限制使用。长期处于营养不良的病人、糖尿病病人、易于发生低血糖的病人、婴幼儿、长时间手术病人可根据血糖监测，考虑输注葡萄糖。,23,常用胶体液,理想的胶体液应具备如下特点：溶液稳定，能长时间保存；无致热源、无抗原和毒性物质；能达到一定的胶体渗透压，且半衰期为几小时；代谢、排泄完全，对机体无不良作用；不引起凝血障碍、溶血、血细胞凝聚或影响血液交配实验；无致突变、致癌和致畸作用；不影响心、肾功能，不影响内环境；生产工艺简单，价格便宜。,24,右旋糖酐（Dex） 由葡萄糖基聚合成的多糖高分子溶液，是蔗糖经细菌发酵而产生 中分子右旋糖酐：分子量75000D，胶体渗透压高，能维持612小时。血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆盖而引起出血倾向，24小时用量不宜超过10001500ml。,25,低分子右旋糖酐：分子量为4万D左右，增加血容量的作用仅维持1.5小时。可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液粘滞性和血小板粘滞性降低。可改善微循环和组织灌流量。对血小板减少或有出血倾向的病人，最好避免应用。可进入肾小管细胞，由于渗透作用，促使肾小管细胞严重肿胀，以致管腔闭塞，引起急性肾功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐应慎重。影响血型鉴定。过敏反应。,26,羟乙基淀粉（HES） HES是支链淀粉经羟乙基化形成的多聚体，支链淀粉的脱水糖基被羟乙基取代。是目前临床应用最广泛的血浆代用品 。理化特性取决于分子量大小、分子取代程度（取代级）和取代方式（C2/C6）。取代级决定半衰期，Mw决定胶体活性， C2/C6比率决定了HES代谢的快慢。取代级越高、C2/C6越高，其循环半衰期越长，分子量越高则其胶体活性越高。 贺斯（200/0.5/6）万汶(130/0.4/9) HES的不良反应主要是影响凝血功能，影响肾功能。过敏反应发生率在临床使用的所有胶体液中最低,27,血定安（Gelofusine） 4%琥珀酰明胶。Na+ 154mmol/L，Cl-120mmol/L。分子量相对较小，平均分子量不足30kD，维持血容量的有效时间为34h。血定安的最大优点是不会影响凝血功能。过敏反应发生率较高。白蛋白 蛋白浓度为25、20或5。白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。可用于失血、烧伤及创伤引起的休克；脑水肿及大脑损伤所致的脑压升高；低血浆蛋白性水肿、肾病综合症及肝硬化引起的水肿和腹水。,28,高渗高张液 7.2%NaCl合并6%或10%羟乙基淀粉 高渗，输注后使组织间液和细胞内液进入血管内，明显增加循环血容量，减轻脑水肿和组织水肿。特别适合脑水肿病人的输液治疗。 扩容效果强大，输注250ml增加循环血容量1000ml,29,第三节 术中液体治疗和补液的护理要点,维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定,30,术中输液量,输液总量包括术前累计缺失量生理需要补偿性扩容继续丢失量第三间隙缺失,31,1、术前累积缺失量,累积缺失量= 生理需要量禁食时间+术前额外缺失量（出血、长期进食不能、呕吐、烧伤） +第三间隙丢失量（肠梗阻、感染）根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量累积缺失量主要在手术前纠正择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充,32,2、生理需要量,4 2 1法则： 第一个10kg需4ml/kg 第二个10kg需2ml/kg 剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充,每小时需要量,33,生理需要量,实例：70kg体重病人每小时生理需要量为： 410+210+150=110ml/h,34,3、补偿性扩容,麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以57ml/kg胶体液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险,35,4、继续丢失量,术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为134、与胶体比11。符合输血指征应输血术中尿液以晶体液补充术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液 (5%葡萄糖或乳酸林格)补充：一般手术34ml/kg.h,中等手术56ml/kg.h，大手术78ml/kg.h,36,5、第三间隙缺失量,手术创伤、全身炎症反应导致第三间隙液体量大量增加，这部分液体不参与第一、第二间隙液体间交换，属非功能性ECF。补充量： 开颅手术6ml/kg 头面部、胸部、下腹部、四肢手术510ml/kg 上腹部手术1015ml/kg 晶体液补充,37,例：70kg女性患者，术前无贫血（红细胞比容Hct 37%)、无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。该患者麻醉手术期间补液为： 围术期生理需要量 （410+210+l50）ml/h（8h + 4h）=1320 ml 额外补充量（液体再分布和蒸发）为704 =280 ml 血管扩张补充量：70 kg（57ml）/kg（350490）ml 麻醉手术期间失血。术中失血500ml晶体及胶体液比例根据具体情况而定。,38,二、液体治疗的实施,（一）有效循环血容量基本充足基础需要量+额外丢失量 （二）有效循环血容量不足,39,三、术中输液的监测,（一）无创循环监测指标心率和无创血压；尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度；脉搏血氧饱和度；超声心动图 （二）有创血流动力学监测指标中心静脉压；有创动脉血压；肺动脉楔压,40,（三）相关实验室检测指标 1动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸 2Hb和Hct 3凝血功能,41,四、液体治疗的护理,（一）补液原则 1一般原则 严格执行医嘱、严格三查七对、严格无菌操作 2补液速度 一般为先快后慢 3补液顺序 先晶后胶、见尿补钾,42,（二）注意事项1术前探视病人2实施分步法静脉输液 3对手术情况进行评估 4了解医生手术的指导思想和手术操作5对输液产品进行评估,43,6选择合适的部位开放静脉 7保持术中静脉输注通路的有效性 8进行大量输液、输血制品时注意液体、血制品的温度及配伍禁忌,44,（三）不良反应及处理1热原样反应（1）原因： 输液质量问题输液器具被污染 联合用药 护理操作过程不正规造成输液污染 输液反应 （2）处理原则 减慢输液速度或停止输液；畏寒或寒战者，宜加被保暖；高热者，予冰袋、温水擦浴等物理降温措施，可酌情应用解热镇痛药；发绀者给予吸氧，烦躁不安者给予镇静药。（3）预防,45,2静脉炎（1）临床表现： 红肿型 硬结型 坏死型 闭锁型 （2）分级 静脉炎分为五级。0级：没有症状；1级：输液部位发红，有或不伴疼痛；2级：输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉；4级：输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出,46,（3）原因 消毒不严、污染 、输注碱性液体 、高渗性液体 、药液刺激性大 、各种微粒 （4）治疗 患肢抬高制动 、局部治疗 （5）预防 静脉输液时最好选用上肢静脉,47,3静脉渗漏性损伤（1）临床表现：渗漏性损伤多发生于手背、足背及肘前窝等处。药液渗漏后的首发症状是输液部位疼痛，为烧灼痛或刺痛，并且逐渐加剧和局部出现肿胀。 药物渗漏性损伤的表现还包括一些较为严重的合并症。神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤；骨筋膜室综合征：如手部间隔综合征，前臂筋膜室综合征；晚期并发症：如关节挛缩、肌腱黏连等。,48,（2）渗出的分级： 按INS的标准，渗出分为五级。0级:没有症状；1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛；4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹陷性水肿，皮肤变色、有淤伤、肿胀，水肿范围的最小处直径15cm，循环障碍，中度到重度程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。,49,（3）原因： 主要因素：穿刺不当可致渗漏性损伤的药物：高渗性溶液、阳离子溶液、碱性溶液、缩血管药物、化疗药物（4）处理方法： 局部外敷，包括冷敷、热敷、硫酸镁湿敷、中药外敷等，局部封闭，局部注射渗漏药物拮抗药。（5）预防：,50,4静脉输液危象 静脉输液危象是指在静脉输液过程中，病人出现休克样反应。常见以下几种：气栓型、重度过敏型、超高热型、负荷过重型、晕厥型。,51,第四节 输 血,一、输血注意事项（一） 输血前应由两名医护人员严格核对（二）在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起警惕。（三）必须使用专用输血器，滤网孔径170 m，去除库存血中的微聚物。（四）注意无菌原则，血中不加用任何药物。（五）严格掌握输血速度 老年体弱、婴幼