医疗纠纷处置

多种同类精神药物联合使用,2014年5月18日,联合使用指征,在精神分裂症治疗期间，抗精神病药立足于单一用药，足程足量无效，则换一种抗精神病药治疗；足量足程部分有效，也可换一种抗精神病药治疗。但如果既往两种抗精神病药足量足程无效或部分有效，则部分疗效就值得珍惜，换一种抗精神病药可能丧失了部分有效效应，此时可联合一种抗精神病药。,评估标准,（一）两种抗精神病药物联合（二）三种抗精神病药物联合,两种抗精神病药物联合,低效价抗精神病用药是指治疗量100 mg/d的抗精神病药（如氯丙嗪和氯氮平），高效价抗精神病药是指治疗量100 mg/d的抗精神病药（如奋乃静和利培酮），我们主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合，也不赞成低效价与低效价抗精神病药联合。,1、低效价与高效价抗精神病药联合,（1）低效价药物阻断D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”（抗1、抗胆碱、抗H1受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。相反，高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效应明显，故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病药疗效相加，不良反应分担，病人容易耐受。,（2）低效价与高效价抗精神病药可以联合的种类见表1-2-1。,注：两者都有肝功能损害 奥氮平从治疗量（10-15 mg/d）上看，应为高效价药物，但奥氮平治疗量并无锥体外系反应和高催乳素血症，相反倒有许多低效价药物特征，如镇静、体重增加、高血脂、高血糖、肝损害和“三抗”效应，适宜当作低效价药物使用。,（3）联合的注意事项： 除了标记“”需要注意以外，氯氮平或喹硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体外系反应已较明显，故与高效价药物只能分别用到中等剂量，泰尔登的锥体外系反应比氯丙嗪小，故与高效价药物可分别用到比中等剂量稍高一些的剂量。奥氮平在20-40 mg/d时可有显著的锥体外系反应，故当联合高效药物时，可分别用到比中等剂量稍高一些的剂量。,（4）常用的联合方法 ：奋乃静联合喹硫平：一位精神分裂症男性患者服用奋乃静12mg，一日二次，安坦2mg，一日二次，幻听明显减少，但已出现不可耐受的锥体外系反应，奋乃静减至8-10mg，一日二次，直至锥体外系反应刚刚消失，同时加用喹硫平，渐增至150-200mg/d，既消除幻听，又不引起锥体外系反应。,氯氮平联合阿立哌唑：一位精神分裂症患者服用氯氮平300mg/d，幻觉妄想缓解，但思睡，缺乏活力，不想出门，这时可用氯氮平由250mg/d减至200 mg/d，同时增加阿立哌唑剂量由5 mg/d加至10mg/d，以不引起阳性症状，同时减轻思睡，增加活力。,利培酮联合喹硫平：一位精神分裂症病人服利培酮4 mg/d，引起闭经（高催乳素血症），可将利培酮3 mg/d减至2mg/d，喹硫平由50mg/d加至100mg/d，催乳素恢复正常，病情好转。,2.高效价与高效价抗精神病药不主张联合,（1）高效价药物阻断多巴胺D2受体强，两种高效价药物联合疗效叠加，锥体外系反应和高催乳素血症也叠加，当这两种药物都用到足量时，病人通常不能耐受。,（2）高效价与高效价抗精神病药不主张联合的种类见表1-2-2。,（3）利培酮联合舒必利：舒必利是多巴胺D2/D3受体选择性阻断剂，之所以治疗量较大，是因为它不易穿过血脑屏障，而它没有低效价要的“三抗”效应，故还是高效价药物的特征多，归为高效价药物处理，利培酮和舒必利均无镇静性，均能改善阴性症状和心境障碍，对有阴性症状和心境障碍的年轻病人，医生可能选用这种药物联合，但这两种药物均导致严重的高催乳素血症，容易引起女性闭经，故年轻女性应避免这种联合。,（4）阿立哌唑联合利培酮：利培酮引起高催乳素血症较常见，而阿立哌唑不引起高催乳素血症，甚至降低催乳素，两者联合既可强化改善阴性症状，又可降低高催乳素血症风险。,（5）阿立哌唑联合氟奋乃静癸酸酯：尽管单用阿立哌唑的静坐不能效应不像宣传的那样轻，但在用氟奋乃静癸酸酯这种多巴胺D2受体阻断剂的背景下，阿立哌唑发挥D2受体部分激动剂效应，可能减轻氟奋乃静癸酸酯的锥体外系反应，故可以联用。以氟奋乃静癸酸酯抗阳性症状，以阿立哌唑抗阴性症状和认知症状。同理，阿立哌唑联合其他高效价抗精神病药也无太大顾虑。,3、低效价与低效价抗精神病药不赞成联合,（1）低效价药物的“三抗”效应强，故镇静和心血管效应强，治疗最高，故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药物联合时，疗效相加，不良反应也叠加，担心病人不能耐受。,（2）低效价与低效价抗精神病药不赞成联合的种类见表1-2-3。,（3）如果氯丙嗪、泰尔登、喹硫平或奥氮平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用量，不致复燃，又能减轻不良反应，还是赞成联用的，两种药物均不要超过治疗量的半量。所谓不赞成，是指不要将这两种低效价药物都用到或接近用到治疗量上限，以免不良反应不能耐受。,（4）氯氮平联合喹硫平：当病人服氯氮平疗效好，但流涎或镇静不良反应较重时，可部分换成喹硫平，以喹硫平75mg换氯氮平50mg，虽然这样做有复燃的顾虑，但肯定能减轻流涎或镇静不良反应。,（5）氯氮平联合奥氮平：对兴奋、攻击的精神分裂症病人来说，这种联合时强强联合，但这两种药物的镇静、体重增加、高血脂和高血糖效应均较重，短期联合问题不大，长期联合问题突出，故稳定1个月以后酌情减量。,三种抗精神病药联合,1、何时三种药物联合：当两种抗精神病药联合时，第二种药物加上去无明显改善，再换另一种抗精神病药联合，在换药期间，形成三药联合局面；或第二种药物加上去部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第三种抗精神病药，以期进一步改善。,2、三种药物联合的顾虑：当联合第三种抗精神病药时，医生心里会有压力，一是离单一用药原则过远，恐同行议论其用药过杂；二是三种药物联合担心引起严重不良反应，如恶性综合征。但当病人确实难治时，这也是一种不得已的用法。,3、两种高效价药物加一种低效价药物：主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌唑加一种高效价药物加一种低效价药物，可能是良好选择；因为阿立哌唑虽系高效价药物，但锥体外系反应较轻。,4、两种低效价药物加一种高效价药物：（1）两种低效价药物联合要考虑“三抗”、肝功能损害和骨髓抑制不良反应的相加，这时镇静效应已放在次要地位，因为难治性病人多有冲动和攻击，镇静对之有益。镇静导致思睡，急性期睡眠稍多不必处理。每天睡眠超过14小时，才应减药；每天睡眠12小时，可以等一等；每天睡眠10小时，就是理想状态。待到恢复期才考虑将每天睡眠调整到8-10小时。,（2）搭配：当三种药物联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，喹硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合氯氮平安全，但对难治性病人的治疗力度往往有限，3/10的病人反而会因此加重激越和冲动症状。氯氮平+奥氮平+氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄想和冲动攻击时强强联合。有证据表明，所以抗精神病药的效果以氯氮平最好，奥氮平次之，其他抗精神病药效果不分伯仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长效药物，可