达美康联合基础胰岛素病例分享

病 例 分 享 达美康联合基础胰岛素治疗,武进人民医院内分泌科 张磊,病 史,病人，男，39岁。主诉：口干，多饮6年，血糖明显升高1月 既往治疗情况：曾口服美吡达，万苏平等否认既往有其他病史,体 格 检 查,一般情况血压：120/70 mmHg 身高：170cm 体重：70kg 体重指数：24kg/m2心肺检查：无明显异常必要的阴性、阳性体征： 双足背动脉搏动，痛温觉，跟，膝腱反射未见明显异常。,辅 助 检 查,糖化血红蛋白 10.3%空腹C肽 3.35ng/ml空腹静脉血糖10.7mmol/l血尿常规，肝肾功能，尿微量蛋白正常。血脂：TC4.17mmol/l TG1.99mmol/l LDL-C2.26mmol/l眼底，双下肢彩超和肌电图检查未见明显异常,诊 断,2型糖尿病高脂血脂,治 疗,2型糖尿病病程中细胞功能下降是关键,1. Ismail-Beigi F. Arch Iran Med. 2012; 15(4): 239 246.2. Adapted from Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153.,年,餐后血糖,空腹血糖,糖尿病,糖尿病前期(IFG,IGT),胰岛素抵抗,胰岛素水平,最大-细胞功能,血糖(mg/dL),相对量(%),-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30,35030025020015010050,250200150100500,细胞功能早期开始并持续下降,诊断T2DM时已下降超过50%,高血糖和细胞功能衰竭形成恶性循环,Gary Taubes,Science,2009;325 (5938), 256-260,胰岛素抵抗,细胞功能衰竭,高血糖,糖尿病并发症,大血管并发症,微血管并发症,神经病变,炎症*,脂质超载*,基因环境,合并或不合并其他危险因素，如血压、肥胖、血脂等,迅速缓解糖尿病早期的高糖毒性，是延缓和挽救细胞不断衰竭的根本,临床研究：长期高糖毒性使细胞功能显著下降,L. Monnier,et al. European Journal of Clinical Investigation.2006;36: 231235,HOMA2%B:胰岛素分泌指数,P0.0001,HOMA2%B,HbA1c水平(%),8,89.9,10,HbA1c水平(%),P=NS,HOMA2%S,8,89.9,10,胰岛素分泌功能呈显著下降趋势,胰岛素敏感性呈下降趋势,HOMA2%S:胰岛素敏感性指数,不同FPG水平变化率,李光伟，中华内分泌代谢杂志，2008；24(3),中国患者细胞功能随FPG升高显著下降,一项全国性研究，入选9个城市21家医院新诊断的2型糖尿病患者(n=405)和糖耐量正常者(n=40)，评价不同FPG血糖水平胰岛素敏感性和细胞功能的变化,不同FPG水平变化率,NGT FPG6.9 6.9FPG8.3 8.3FPG9.7 FPG9.7,胰岛素敏感性,细胞功能指数,(mmol/L),BHG,PPHG,9.5,9.0-9.4,8.5-8.9,8.0-8.4,5.6mmol/L作为高FBG标准,胰岛细胞功能水平决定着临床治疗方案,Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249,细胞功能(%),诊断,生活方式干预,口服降糖药物,基础胰岛素,基础餐时 胰岛素,预混胰岛素,或,对于HbA1c8.5%的2型糖尿病患者, 应选择降糖疗效更强, 更能迅速控制血糖的药物或起始联合治疗,Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,对于HbA1c8.5%的2型糖尿病患者应迅速强效降糖,2009 ADA-EASD共识,2012年ADA-EASD立场声明： 规范胰岛素治疗的选择流程,实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,首选应用口服降糖药物治疗而后联合基础胰岛素最后是较为复杂的胰岛素治疗方案,2012年ADA-EASD立场声明：药物选择考虑五大因素,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,药物选择考虑因素疗效(HbA1c)低血糖体重不良反应花费,患者参与治疗方案的制定,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,考虑患者意愿,打针还是吃药？花费高低？方案执行难易？,磺脲+基础胰岛素疗效优于单纯预混胰岛素,24周、多国、多中心、开放、平行对照研究，371名服用口服药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机分入每日一次甘精胰岛素+现有口服药治疗组或每日两次单纯预混胰岛素治疗组,Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005; 28:254259,磺脲类+基础胰岛素较单纯预混胰岛素更多减少远期并发症的发生,Janka HU, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007 Dec;45(12):623-30,甘精胰岛素+磺脲类+二甲双胍较单纯预混胰岛素10年风险下降百分比(%),总事件,总事件,死亡率,大血管并发症,眼部疾病,肾系统,神经血管系统,微血管并发症,-6%,-8%,-11%,-7%,-5%,-3%,-3%,基于LAPTOP研究结果，用DMM模型预测两种治疗方案控制血糖和对远期并发症的疗效。两种治疗方案为：基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍 vs 单纯预混胰岛素。,基于DMM模型的10年风险模拟结果,降糖达标仍是大多数糖尿病患者治疗的首要任务,2010年中国2型糖尿病防治指南,2012年ADA指南,中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南.2010版,良好FPG控制是长期血糖控制的基础,有利于延缓细胞功能减退有利于评估HbA1c水平降低FPG升高带来的并发症风险,总 结,良好的FPG控制是长期血糖控制的基础应用磺脲类药物可充分发挥内源性胰岛素作用，保护细胞功能，更好降糖达标,远期并发症发生率更低格列齐特缓释片联合基础胰