抗生素的合理应用蓝海行动

抗生素的临床应用进展,主办：卫生部全科医学培训中心协办：香港澳美制药厂有限公司,讲者介绍,靳宏伟 云南省第二人民医院呼吸内科主任、副主任医师 ； 云南省医学会呼吸分会委员、常委；云南省医学会老年病分会委员；云南省医疗事故鉴定专家库成员；云南省伤残鉴定专家库成员。,抗菌药物是临床上应用最多的一类药物,它在医院药费总额中占到40%左右。因此能否合理应用抗菌药物关系重大。近年来有为数众多的新抗菌药不断投入临床使用，同时感染性疾病的致病菌种类及其耐药性也不断发生改变，这就迫使临床医生不断更新知识及观念。,抗菌药物应用面临的挑战,感染性疾病仍然威胁人类健康、感染占全部死因的1/3。 细菌耐药。美国因耐药造成医疗费用增加超过40亿美元医疗经费压力增加临床用药混乱。,国内临床各类抗菌药物应用比例,抗菌药物 比例(%) -内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内酯类 4.0 其他 17.1,抗菌药物合理应用,抗菌药物合理应用的“界定”或“标准”,在明确指征下选用适宜药物，并采用适当剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的同时采用多种相应措施以增加患者的免疫力和防治各种不良反应的发生。戴自英实用抗菌药物学1998,某医院制定的“抗菌药物合理应用的判断标准”,抗生素的应用领域,人类： 50%医院 20%社区 80%（20-50%为不需要）农业： 50%治疗：20%预防或促生长： 80% （英国）,抗生素滥用的后果,耐药基因的传播经济上的损失给临床治疗带来困难,不合理使用抗菌药物, 选用对病原体无效或疗效不强的药物； 药物剂量不足或过大； 用于无细菌并发症的病毒感染； 病原体产生耐药后继续用药； 过早停药或感染控制已多日而不及时停药；,不合理使用抗菌药物, 产生耐药菌或二重感染时未改用其它药物； 给药途径不正确； 发生严重毒性或过敏性反应时继续用药； 应用不适当的抗菌药物组合； 过分依赖抗菌药物防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施； 无指征或指征不强的预防用药。,预防用抗生素的正确使用,清洁手术术前应用： 1次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后： WBC 2x109老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,病毒感染不用抗生素；口服 肌注 静脉常用一种抗生素，危重患者2-3种抗生素联合；广谱抗生素的疗程一般7-10天；尽早换用窄谱抗生素；,治疗用抗生素的合理使用,抗生素更换的原则,应用一般为3天，无效再考虑更换；药敏不敏感而临床有效-继续使用；药敏敏感而临床无效-更换。,问题和难点,前一“标准”是理论性的，后一“标准”缺乏循证医学证据，是主观臆断的，譬如不同病原体和不同感染要求疗程完全不一样。难点病原学诊断滞后；非无菌部位标本分离到病原体难以判断其意义；部分患者始终得不到病原体诊断细菌耐药；不同地区、医院存在差异。药敏测试技术和结果判读诸多不足。抗菌药物知识不足，市场误导。宿主情况千差万别。,解决问题途径和办法,提高临床微生物水平。与临床多进行交流和沟通普及抗菌药物知识改善临床医师的临床判断决策和应用能力加大研究力度和投入：流行病学、临床、微生物,抗菌药物合理应用：目前可用的指南和新知识,药物选择（指南）经验性治疗：到位而不越位（药物选择）药物剂量和给药方案药动学/药效学原理疗程：虽然有人提出“短期治疗”，未得到公认途径：凡口服生物利用度高，患者能够口服，一般不需要静脉给药。优化抗菌药物治疗的新探索或新策略转换/序贯治疗门诊/静脉抗菌药物治疗轮换或循环用药（策略性换药）重症感染的“猛击”（最初经验性治疗）和“降阶梯”治疗（目标治疗）,临床常用抗菌药物介绍,内酰胺类的特点,内酰胺类的结构,头霉素类：头孢西丁碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南单环类：氨曲南氧头孢烯类：噻吗灵,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素,非典型-内酰胺类,青霉素 G,半合成,复合青霉素,耐酶,广谱,一代：头孢唑啉二代：头孢呋辛三代：头孢噻肟、曲松、他啶四代：头孢吡肟,青霉素类,青霉素 G耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林广谱半合成青霉素无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林有抗假单胞活性 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林, 阿洛西林 美洛西林主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林 替卡西林,青霉素类的抗菌谱,不产 产酶菌 肠球菌 大肠流感 绿脓 酶G 沙志贺奇 沙雷青霉素G 耐酶青 氨青 哌拉 ,第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶的金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）,第一代头孢菌素,G+ G- 耐酶 血浓度 蛋白结 肾毒性 其它 合率头孢 噻吩 + + 中 中 中 单低 体内代替头孢噻啶 不耐 高 低 明显 入CSF 头孢氨苄 耐 低 低 低 头孢唑啉 耐 高 高 单低 头孢拉定 耐 高 低 低 无钠 ,第二代头孢,G一代二代三代G一代二代链霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素。,大环内酯类的特点,氮-甲基基团,15元环希舒美(阿奇霉素),N,C,H,3,14元环红霉素罗红霉素克拉霉素,16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素,大环内酯类的分类,大环内酯类抗菌谱,需氧G球菌和G球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌和弯曲菌鸟分支杆菌支原体和衣原体,大环内酯类药物的特点,以红霉素为代表的传统药物，因其消化道副作用较大，病人顺应性差，临床应用受到限制。新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学改善及副作用减少是明显进步。大环内酯类药物组织穿透性极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至十几倍；细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。,新“大环内酯类”特点,有良好的抗生素后效应。吸收好、对胃酸稳定。高细胞内浓度。半衰期延长。副反应少。,氟喹诺酮类的特点,喹诺酮的新分类方法,传统的方法将喹诺酮类分为三代,第一代为现临床已不应用的萘啶酸,第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸,第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物. 此种分类方法明显过时,且临床意义不大,已被新分类方法所替代.,喹诺酮类药物的新分类方法,新分类的特点,将原来的第一、二代合称为一代，将比较早期开发的氟喹诺酮类总称为第二代。第三代则在第二代基础上又增加了抗革兰氏阳性球菌的活性。第四代在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性,新喹诺酮类药物的特点,增强抗G+菌活性及抗厌氧菌活性 抗菌谱拓宽，新品种大多对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌等特殊病原体具有抗菌活性。 一般说新喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的活性没有明显增加，对铜绿假单胞菌的活性可能还不如环丙沙星。 降低副作用，提高安全性。,喹诺酮类药物不良反应,消化道反应：恶性、呕吐、上腹部不适。神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视。骨关节损害：动物试验致软骨损害。肝脏毒性。QT延长。,投药间隔的新观点,抗菌药物后效应（PAE),PAE指是指细菌与抗生素短暂接触后，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。PAE机制：可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延长所致PAE影响因素：细菌种类、抗菌药物种类和浓度、细菌与抗菌药物接触时间、联合用药等。,时间依赖抗菌药物,其抗菌效果主要取决于血组织中的药物浓度超过MIC的时间，而与血药峰浓度关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量。使24小时内血药浓度高于MIC的时间至少60%大多数-内酰胺类属时间依赖,浓度依赖的抗菌药物,抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间，增大每次剂量氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属时间依赖。其他药物如大环内酯、糖肽类、林可霉素及-内酰胺类的碳青霉烯类介于时间与浓度依赖之间。,氨基糖苷一日一次投药,减少肾、耳毒性（谷浓度） 临床： 疗效稍好，肾毒性稍低 肾毒性延迟 肠球菌心内膜炎不适宜,时间与浓度依赖抗菌药物的区分,抗菌药物的联合使用,联合应用的目的：提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。选药时要考虑：毒性相同或相似的药物不宜联合应用；避免多种抗菌药的联合使用；一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会。按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类，不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果。,抗菌药物按对细菌作用的性质分类,I 类为繁殖期杀菌剂： 该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。 II类为静止期杀菌剂： 该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。III类为快效抑菌剂 ：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。 IV类为慢效抑菌剂 ：仅具抑菌作用。,表13 抗菌药物按对细菌作用的性质分类,表13 抗菌药物联合应用的结果,表13-6 可能有效的几种抗菌药物联合,抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：混合感染 单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。严重感染或伴有严重毒血症或休克者 单用一种抗生素难以控制。病因不明而又危及生命的严重感染 宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。抗菌药难以达到部位的感染 如结核性脑膜炎。耐药菌感染或慢性感染 如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。,呼吸系统几个常见的感染性疾病疾病,1、社区获得性肺炎（CAP）2、医院获得性肺炎（HAP）3、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,（一）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP): 医院外患的感染性肺炎，包括有潜伏期的感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据是： 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，咳脓性痰，伴或不伴胸痛， 2. 发热； 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音； 4. WBC 10 X 109 / L 或 107（) 83 17未用抗生素是否恢复 不确定 是,COPD急