心脏手术后低心排处理

重症医学科朱红昌,心脏术后低心排的处理,概念,术后低心排综合征是指术后心脏指数低于2.0L/min.m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的的一系列病理生理过程。,发生下列两项或两项以上事件时诊断为LCOS1）动脉收缩压10.7kpa(80mmHg)，脉压2.7kpa(20mmHg)，持续1小时或需要血管活性药物2）组织灌注不良和交感神经兴奋，四肢呈湿冷或紫绀现象3）尿量0.5ml/kg/h4）心脏排血指数（CI）2.0L/min.m2 5）体循环阻力（SVR）1800dyn/L-1.min-1/m26.PCWP20mmHg7混合静脉血氧饱和度（SvO2）60%,低心排常见原因,左室前负荷降低低血容量 出血、血管扩张、复温、药物、过敏麻醉、镇静药正压辅助呼吸、PEEP血、气胸,低心排常见原因,心肌收缩功能低下 术前危重病人CABG合并心梗巨大左室或小左室EF低下,低心排常见原因,心肌缺血心肌保护不全CABG不完全，吻合口窄冠状动脉，桥血管痉挛手术纠正不彻底或错误,低心排常见原因,室上性心动过速 140/min 心室充盈时间减少心动过缓 60次/分房性心律失常（AF）心房收缩消失室性心律失常,快速或缓慢心律失常,低心排常见原因,血管收缩液体过多左、右心功能不全,后负荷增加,低心排常见原因,心血管不稳定合并低血压综合症脓毒血症（SVR降低）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）,低心排监测,重要监测内容（一）体检：神志 皮肤粘膜 呼吸音、心脏听诊、四肢末稍血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2血气分析：Pao2、Paco2、PH 、SBE Hct、Hb、K、心电图（心律、心率，缺血）,低心排监测,重要监测内容（二）尿量纵膈引流量超声：心功能、心包填塞 积液、瓣膜功能,低心排治疗,治疗原则 血流动力学问题处理原则 血压 PCWP CO SVR 处理 补充血容量正常 正常 利尿或静脉扩张 正性肌力药 扩血管药 正常 正常 缩血管药,低心排治疗,纠正低血容量标准：CVP14mmHg PCWP8-10g.dl-1选用：全血、血球、血浆、白蛋白,理想的前负荷,低心排治疗,防止高前负荷准确补充胶体控制液体,低心排治疗,降低周围血管阻力扩血管药物应用磷酸=脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血,减低后负荷 (一),低心排治疗,降低周围血管阻力硝普钠 强血管扩张剂 亦可控制血压前列腺素E1 肺动脉高压NO 肺动脉高压,减低后负荷（二）,低心排治疗,心室辅助循环IABPECMO辅助循环，左右心室支持同时可超滤脱水左右心室辅助,低心排治疗,增强心肌收缩功能正性肌力药物的选择 SVR HR PCWP CI MAP MVO2多巴胺 多巴酚酊胺 米利农 肾上腺素 异丙 氯化钙 去甲肾 ,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,临床应用,急性失代偿心力衰竭心肌顿抑心脏手术患者围术期右心功能不全,传统正性肌力药物存在的问题,洋地黄类,多巴胺、多巴酚丁胺,（米力农、氨力农）,安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能,急性心衰使用，极易耐受不能长期用药,易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加,抑制Na+-k+-ATP酶,激活腺苷环化酶,抑制磷酸二酯酶,左昔孟旦,新一代正性肌力药物独特双重作用机制的Ca2+增敏剂显著改善心衰患者血流动力学不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率联合多巴酚丁胺，米力农效果更佳,低心排治疗,低心排治疗步骤