降糖药物的合理应用

口服降糖药的合理应用,1、概述2、发病机制3、治疗原则4、降糖药物的分类5、联合用药的原则,概述：糖尿病是一种常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病。,是一种慢性全身性的疾病 是进行性加重的疾病 良好的血糖控制可减少和延缓并发症的发生和发展,糖尿病,三大治疗原则,目标化: 空腹血糖7mmol/L, 非空腹血糖10 mmol/L 个体化:根据不同病情调整方案综合化:五驾马车,糖尿病现代治疗五驾马车,教育饮食治疗运动药物血糖监测,口服治疗糖尿病药物分类,磺酰脲类格列奈类双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 以GLP-1为靶点的降糖药物,各类口服降糖药的作用部位,格列奈类磺酰脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,a糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍噻唑烷二酮类,二甲双胍噻唑烷二酮类,一、磺酰脲类药物格列本脲片（优降糖）格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列齐特缓释片（达美康）格列美脲片（亚莫利、万苏平）格列喹酮 (糖适平),生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,胰岛素促泌剂药物受体,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺酰脲类药物作用机理,刺激胰岛细胞分泌胰岛素。部分磺酰脲类药物有胰外增敏作用，如格列美脲片有增强靶组织对胰岛素的敏感性的作用。,临床应用,适应症1、饮食和运动不能获得良好控制的非肥胖型糖尿病患者。2、肥胖2型糖尿病患者应用双胍类血糖控制不佳或者胃肠道反应不能耐受者。,磺脲类降糖药剂量及用法,日剂量日服次数格列本脲 1.25/15 mg12次格列吡嗪控释片 5/20mg 12次格列齐特缓释片 30/120mg 12次格列喹酮 15/180mg23次格列美脲 1/6mg 12次,磺脲类药物的不良反应,低血糖：常在夜间、空腹发生，通常与过量服用、饮食不合理，运动量增加或肾功能不全有关。尤其老年患者多见，老年人慎用。体重增加：胰岛素水平增加血糖下降后引起的防御性进食所致。继发性失效 ：与胰岛细胞功能下降和外周组织胰岛素抵抗有关。,磺脲类药物总结,适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者, 特别是非肥胖的2型糖尿病患者。种类较多，临床应用时注意每种药物的特点。可与双胍类药物、TZD、AGI和胰岛素合用。低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见。 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用，格列喹酮主要通过胆道系统从粪便中排泄，轻度肾功能不全患者可使用。,二、格列奈类,瑞格列奈诺和龙、万生利平那格列奈唐力,临床应用,1、具有快速起效、作用时间短的特点，方便不能固定进餐时间的患者，餐前服药，不进餐不服药，根据进餐时间和次数调整用药。2、适用于正常体重尤其是以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲双胍或噻唑烷二酮类的肥胖或超重患者。3、可单独使用，或与双胍类、噻唑烷二酮类联合应用。,格列奈类总结,具有快速作用、快速代谢的特点，可以有效的控制餐后血糖，使用剂量灵活。治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性。瑞格列奈主要由肝脏代谢，通过粪胆途径排出，因此老年患者和轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用，不需调整剂量。研究发现这类药物不加速细胞功能衰竭。,三、双胍类,主要有二甲双胍和苯乙双胍(又称降糖灵)。后者因容易引起乳酸性酸中毒现已经少用。二甲双胍分普通片、肠溶片、缓释片、控释片四种剂型；虽然成分一致，但要注意每片剂量有不同。,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,二甲双胍的临床应用,1、作为2型糖尿病患者的一线药物和联合用药中的基础用药。2、可减少肥胖2型糖尿病患者的心血管事件和死亡。3、可延缓IGT（糖耐量异常）向糖尿病发展，可与其他口服降糖药或胰岛素联用。4、可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总的脂肪含量。5、改善胰岛素抵抗，可用于治疗多囊卵巢综合征。,双胍类的不良反应,1、单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联用可增加低血糖的风险性。2、主要副作用为胃肠道反应。罕见严重的副作用为乳酸性酸中毒。3、禁用于肾功能不全、肝功能不全、糖尿病视网膜病变IV期以上、严重感染的患者。,双胍类药物总结,具有减少肝糖原的输出和改善外周胰岛素抵抗的特点，不增加体重，适用于肥胖患者。作为2型糖尿病患者的一线药物和联合用药中的基础用药。乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见。,四、噻唑烷二酮类罗格列酮（奥洛华）吡格列酮（瑞彤、万苏敏）,噻唑烷二酮类临床应用,作用机制：增加靶器官对胰岛素的敏感性。适用于胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者。可与SU、二甲双胍和胰岛素合用。降糖作用需较长时间，一般24周开始起效，612周出现明显疗效。,常规剂量及用法,药物 剂量与用法 罗格列酮（奥洛华） 4-8 mg /d 吡格列酮 （瑞彤、万苏敏）1545mg /d,噻唑烷二酮类药物的不良反应,1、水钠储留和体重增加是常见的副作用。轻中度水肿的发生率约34，与胰岛素合用增至15。2、可增加心脏负荷，2级以上心功能不全者禁忌使用3、与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。4、可引起贫血和红细胞减少。5、治疗时需监测肝功能。,五、-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜糖平、卡博平） 伏格列波糖 （倍欣、万苏迪） 米格列醇,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素合用。治疗IGT的餐后高血糖，延缓或减少2型糖尿病的发生。,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,不良反应：1、主要不良反应为消化道反应，表现为腹胀、腹痛、腹泻。2、单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌剂和胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效。3、不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。禁忌：1、有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱的患者。2、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡的患者。3、严重的肾功能不全患者。,六、以GLP-1为靶点的降糖药物,DPP-IV抑制剂：西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）、利格列汀（欧唐宁）GLP-1类似物：利拉鲁肽注射液（诺和力）GLP-1受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）,作用机制,GLP-1（胰升糖素样肽-1）是由肠道L细胞分泌的，其作用机制如下：1、刺激胰岛细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌。2、抑制胰升糖素分泌，减少肝葡萄糖的输出。3、延缓胃内容物的排空。4、改善外周组织对胰岛素的敏感性。5、抑制食欲及摄食。6、促进胰岛细胞的增殖减少凋亡。,剂量与用法,剂量 用法 西格列汀 100mg qd沙格列汀 2.5-5mg qd维格列汀 25-100mg qd利格列汀 5mg qd艾塞那肽 5-10ug 早晚餐前皮下注射利拉鲁肽 0.6-1.8mg 任意时间皮下注射,以GLP-1为靶点的降糖药物小结,机制包括增加胰岛素的分泌、抑制胰高血糖素的分泌，减少肝糖原的输出及改善细胞的功能。与二甲双胍联合应用，降糖效果更佳。,口服药物的联合应用,1、根据患者年龄、体