急性有机磷杀虫药中毒2016.3

急性有机磷杀虫药中毒,消化内科,概 念,有机磷农药（organophosphorous insecticides,OPI）主要是通过对人畜乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一种疾病,病 因,生活性中毒：误服、自服、饮用污染食品饮料、 滥用毒物驱虫等生产性中毒：生产过程中如精制、出料、包装等过程使用性中毒：使用毒物过程中,毒物的吸收和代谢,吸收,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收 （6-12h达高峰）,分布,肝、血、肾、肺、脾,解毒,生物转化（氧化）,部分毒性增强,排泄,24-48h经尿液排泄,水解脱胺脱烷,发病机制及临床表现（1）,+,有机磷,胆碱酯酶,磷酰化胆碱酯酶,乙酰胆碱积聚,1.毒蕈碱样表现2.烟碱样表现3.中枢神经系统症状,4. 局部损害,过敏性皮炎、水泡、剥脱性皮炎,真性：灰质、RBC、交感神经节、运动终板,假性：白质、肝、肠粘膜下层、腺体 （水解丁酰胆碱）,急性中毒临床表现（2）,发病时间：口服：10min-2hr皮肤吸收：2-6hr吸入：30min,1.毒蕈碱样表现（最早出现 M样症状、副交感神经兴奋）平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛；尿频、大小便失禁；瞳孔缩小；气管痉挛腺体分泌增加：多汗、流泪、流涕、流涎；咳嗽、气促、肺水肿心跳减慢,临床表现（2）,2.烟碱样表现（ N样症状、交感神经兴奋）横纹肌兴奋：面、眼、舌、四肢、全身横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧缩、压迫感；肌力减退、瘫痪交感神经节兴奋:血压增高、心律失常,临床表现（2）,3.中枢神经系统症状头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷,临床表现（2）,几种特殊的中毒表现,1.迟发性多发神经病急性重度和中度OPI中毒患者症状消失后23周出现迟发性神经损害表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，出现下肢瘫痪和四肢肌萎缩等,2.中间综合征急性中毒症状缓解后，迟发性脑病发生前，约在急性中毒症状恢复后1-4天可先有颈屈肌、上肢、呼吸肌瘫痪，严重者可因突然发生呼吸衰竭死亡,急性中毒临床分级：,1.轻度中毒：仅有M样症状，ChE活力70%50%2.中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50%30%3.重度中毒：具有M、N样症状，伴有惊厥、昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，ChE活力30%,实验室检查,血浆胆碱酯酶活力测定：诊断特异性指标，判断中毒程度、疗效及预后估计。 正常： 100% 轻度中毒： 50-70% 中度中毒： 30-50% 重度中毒： 30%,诊 断,有机磷杀虫药接触史症状：呼吸有蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增多，肌颤动、意识障碍等表现实验室检查：全血胆碱酯酶活力降低,鉴别诊断：中暑、脑炎：发热、昏迷急性胃肠炎：腹痛、腹泻、恶心、呕吐拟除虫菊酯中毒：无蒜臭味、酶活力毒蕈碱、河豚毒中毒杀虫脒中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱炎。无：瞳孔缩小、大汗流延等,治 疗,（一）清除毒物：,离开现场，脱去污染衣物、肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲清除体内尚未吸收的毒物：洗胃：口服中毒用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾导泻：硫酸钠20-40g+20ml水 洗眼：清水或2%碳酸氢钠溶液,要求：迅速彻底反跳现象：乐果、马拉硫磷口服中毒，如皮毛、胃肠道清洗不彻底等，可在急救后临床症状好转后，数日至1周后再次出现昏迷、肺水肿、突然死亡,（二）紧急处理：紧急复苏,呼吸抑制者：气管插管、保持气道通畅呼吸衰竭者：机械通气肺水肿：阿托品 iv(不能用氨茶碱、吗啡）心脏停搏：心肺复苏脑水肿昏迷：甘露醇、地米,1.胆碱酯酶复活剂 -肟类化合物： 主要对解除烟碱样毒性作用较为明显碘解磷定、氯磷定-对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等疗效好；但对敌百虫、敌敌畏效差双复磷-敌百虫、敌敌畏双解磷、甲磺磷定,（三）及时及早使用解毒药,作用机制：使酶与有机磷解离，恢复其活性说明： 对已老化（中毒24-48h)的胆碱酯酶 无复能作用副作用：眩晕、视力模糊、复视、血压升高等 剂量过大，可诱发癫痫、抑制酶活力,2.抗胆碱药-阿托品：机制：与乙酰胆碱争夺胆碱受体（M受体） 阻断乙酰胆碱的作用，但对烟碱样 症状和恢复胆碱酯酶活性无效注意：1、应迅速达到阿托品化 2、鉴别阿托品化和阿托品中毒,（三）及时、反复、足量应用抗胆碱药,OPI中毒患者用药,根据病情，阿托品每1030min或12hr给药一次,1. 2.阿托品中毒：瞳孔极度扩大、高热、 心率明显加快、烦躁不安、 抽搐、谵妄、昏迷等 总之，使用阿托品过程中应密切观察患临床表现，随时调整剂量。,阿托品减量及停药指征：,阿托品化：瞳孔明显扩大、皮肤干燥、颜面潮红、 口干、尿潴留、肠鸣音减弱或消失、 肺湿罗音消失、心率加快,生理学拮抗剂+酶复能药解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯磷定400mg）,3. 复方制剂,（三）解毒药,纠正酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿、肺水肿、呼衰等地西泮防治惊厥引起的中枢神经迟发性损害血液透析,（四）对症治疗,（五）中间型综合症治疗