食道与胃肠

1,消化系统影像诊断学Digestive System,重庆医科大学附属永川医院 影像诊断教研室胡 勇,2,消化系统,胃肠道X线检查方法消化系统正常解剖胃肠道基本病变消化系统常见疾病,3,第一节消化系统检查方法Technic Consideration of the Alimentary System,4,一、特 点（characteristic）（一）价值：形态和功能病变定位术前估计评价疗效,5,（二）限 制：早期小病灶难发现：小溃疡、炎症早期、肿瘤早期技术因素：钡、技术、体位、角度、时机,6,二、方法 （check methods）消化道检查透视和平片钡餐造影 CT 检查DSA检查MRI 检查US 检查（超声检查）,7,胃肠道疾病的检查主要应用钡剂造影，显示胃肠道的位置、轮廓、腔的大小、内腔及粘膜皱襞的情况，但对胃肠肿瘤的内部结构、胃肠壁的浸润程度和转移等尚有一定的困难，还需要与其他检查相结合。目前对于胃肠疾病的检查，首选是钡剂造影的检查。,腹部平片检查The Plain Abdominal Radiograph,胸腹部透视 chest and Abdominal Fluroscopy,Purpose：通过自然对比的密度 差发现病变立位(upright) ：肠梗阻、肠穿孔卧位(decubitus) ：肠梗阻、泌尿 系结石,立位 upright,空气液平面 air-fluid level sign 膈下游离气体 subdiaphragmatic free air sign,卧位 down,卧位：观察腹部实质脏器的轮廓，肠道内气体的多少与分布。,12,腹部还有什么器官有什么办法能看见它呢,？,14,15,造影剂-医用纯净硫酸钡,16,17,钡餐造影,术前准备检查前日：淡检查前晚：侧检查日晨：禁检查日： 排,18,19,气钡双对比造影,食道气钡双对比造影 胃气钡双对比造影结肠气钡双对比造影十二指肠低张双对比造影,20,21,粘膜法、充盈法、压迫法 观察：形态、轮廓 粘膜皱襞 蠕动、张力 动度、排空,观察方法,22,粘膜像mucosal pattern,使用少量钡剂显示胃肠道粘膜皱襞形态，观察其有无中断、增粗、僵直等异常改变。,23,充盈相filling pattern,使用较多的钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形态和蠕动。,24,25,压迫法compressed pattern,通过调整压迫力度，观察管壁的柔软度、粘膜皱襞的形态对于隆起性病变的检查具有非常重要的价值,同时采用钡剂和气体，利用粘膜表面附着的薄层钡剂与气体产生的良好对比，可清晰的粘膜面的细微结构，以早期发现病变。,双对比检查技术double-contrast,27,双对比法,Contraindication,急性胃肠道穿孔perforation 梗阻（not all）obstruction 消化道出血bleeding 病情不允许life-threatening,胃肠道出血的诊断和介入治疗； 富血管肿瘤的诊断； 门静脉造影；,血管造影 Angiography,Angiography腹部血管造影,31,32,CT检查： 平扫和增强扫描。应用于肝胆胰脾、急腹症、胃肠道肿瘤及腹腔积液等。MRI检查：平扫和增强：主要应用于肝胆胰脾。MRCP：应用于胆系和胰管。 ERCP检查：应用于胆系和胰管。,33,34,35,第二节消化系统正常线表现Roentgen-Anatomical Consideration,黏膜层： mucosa 黏膜下层： submucosa 黏膜肌层： muscularis propria浆膜或外膜层：serosa or adventitia,37,一、食管（esophagus）解剖：分粘膜、粘膜下、肌层和外膜，无浆膜层。起始：上接咽部，下穿膈肌至胃（贲门）；轮廓：光滑，宽约23cm；可见数条纤细纵行条状粘膜纹；,NORMAL ANATOMYThe esophagus,生理性狭窄及压迹 Physiologic contraction and narrowness 食管入口： cricopharyngeal muscle 主动脉弓： aortic arch 左主支气管：left main-stem bronchus 左心房： left atrium 横膈裂孔部：esophageal hiatus,NORMAL ANATOMYThe esophagus,生理狭窄 和压迹,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,左心房压迹,蠕动：peristaltic movements 原发蠕动波:primary peristalsis,由吞咽动作激发继发蠕动波:secondary peristalsis,食物对食管壁的压力 第三蠕动波:tertiary wave,食管环状肌不规则收缩,NORMAL ANATOMYThe esophagus,NORMAL ANATOMYThe esophagus,蠕动peristalsis,粘膜皱襞：rugal pattern 纵行 longitudinal平行 parallel连续 consecutive 35条、宽度23mm,NORMAL ANATOMYThe esophagus,食道粘膜像,NORMAL ANATOMYThe esophagus,44,分区幽门；贲门底、体、胃窦小弯；大弯角切迹胃泡,胃（stomach）,NORMAL ANATOMYThe Stomach,胃的形状：the gastric shape 与体型、张力和神经功能状态有关，分四型牛角型、钩型、长型、瀑布型；主要依据胃角切迹深浅及胃窦大小来区分。,46,胃的型状牛角型高张型；鱼钩型等张型； 无力型低张型；瀑布型。,47,胃的形态瀑布胃,48,轮廓及蠕动胃轮廓：胃窦及胃小弯较光整；胃体大弯常呈锯齿状。胃蠕动：由胃体上部开始逐渐加深，同时可见多个蠕动波。,49,胃粘膜：小弯粘膜平行、整齐。大弯粘膜粗，可斜行，胃体胃窦部粘膜皱襞宽度不超过5mm，胃底胃大弯约10mm,NORMAL ANATOMYThe Stomach,胃微皱襞：areae gastricae 在胃双重造影片上，普通的粘膜皱襞消失而显示胃微皱襞的影像。它是胃小沟及其勾画出的胃腺体隆起区域，直径13mm 。,51,胃小区直径1-3mm，圆形、类圆形或多边形的小隆起，呈网眼状，胃窦区易见。 胃小沟细线状影，小于1mm，粗细深浅均匀。,胃微细结构,十二指肠The duodenum,球部：duodenal bulb,pars supra 球部轮廓光整，锥形或等腰三角形 粘膜皱襞纵行彼此平行,NORMAL ANATOMYThe duodenum,duodenal bulb,NORMAL ANATOMYThe duodenum,降 部：descending portion 内缘中段十二指肠乳头， 1.5cm。粘膜呈羽毛状 水平部：horizontal portion 1-2腰椎左侧急转向前下 为空肠,NORMAL ANATOMYThe jejunum and ilium,空 肠：左上腹，蠕动活跃，多呈排空 像，皱襞丰富，环形排列，羽 毛状或雪花状 回 肠：右下腹，蠕动弱，充盈像，皱 襞少而浅 回盲瓣：上、下缘唇状突起，直径1.5cm 排 空：26hr钡首达盲肠，79hr排空,NORMAL ANATOMYThe colon,盲 肠：Caecum 升 结 肠：ascending c. 横 结 肠：transverse c. 降 结 肠：descending c. 乙状结肠：sigmoid c. 直 肠：rectum,NORMAL ANATOMYThe colon,结肠肝曲：hepatic flexure 结肠脾曲：splenic flexure 结 肠 袋：haustrations 结肠皱襞：mucosal pattern,NORMAL ANATOMYThe colon,特征：结肠袋和半月 皱襞 ，右半结 肠明显 位置：四周，横、乙 状结肠变化大 粘膜：纵、横、斜 排空：24-48小时排 空，整体收缩- 排便 阑尾：可达72小时排 空,第三节消化系统基本病变线表现,ROENTGEN-PATHOLOGICAL CONSIDERATION,60,基本病变,（一）轮廓改变：充盈缺损、龛影（二）管腔改变：管腔狭窄、管腔扩大（三）粘膜改变：粘膜破坏、粘膜皱襞纠集、粘膜皱襞增宽和迂曲。（四）功能改变：,61,（一）轮廓改变1充盈缺损（filling defect),概念：肿块在腔内占据一定空间而不能被钡剂充填，所形成的轮廓中钡剂缺损。X线表现：切线位局部轮廓缺损；正位局部低密度区,62,2龛影（niche）,概念：消化道壁的局部溃烂被钡剂充填，形成局部向外突出的影像。X线表现切线位局部突出影；正位致密钡斑,63,3憩室（diverticulum）,概念：由于食管或胃肠道壁薄弱或外力牵拉而形成局部向外突出的囊袋状空腔，有正常粘膜通入，形态、大小可变。多见于：十二指肠。,憩室与龛影的区别,65,（二）粘膜改变,1粘膜破坏：粘膜皱襞中断、消失，代之以杂乱不规则的钡影，与正常粘膜皱襞分界清楚。多见于恶性肿瘤。2粘膜皱襞纠集： 粘膜皱襞从四周向病变区呈放射状集中。多见于慢性溃疡。3粘膜皱襞增宽和迂曲：透明条纹状影增粗、扭曲。常见于慢性胃炎、食管静脉曲张。,66,（三）管腔改变,1管腔狭窄：概念：超过正常范围的持久性管腔缩小。常见于：炎症、肿瘤、外压、先天性、痉挛、粘连性狭窄等。2管腔扩张： 概念：超过正常限度的持久性管腔增大。常见于：狭窄以上的近段肠管。,67,（四） 功能改变,1张力改变：张力高管腔缩小；张力低管腔扩大、松弛；胃张力过低胃下垂。2蠕动改变：蠕动增强或减弱消失。3运动力改变：4小时胃尚未排空，胃排空延迟；9小时小肠未排空，小肠排空延迟；吞钡后2小时钡剂到达盲肠为小肠运动力增强。4分泌功能改变：胃分泌空腹潴留。,68,第四节消化系统常见疾病,69,一、食管病变 Esophageal Diseases,第四节 常见疾病线表现,70,食管病变 食管憩室 食管静脉曲张 贲门痉挛 食管癌,71,食管癌（Esophageal carcinoma） 病理： 1浸润型：食管壁局限性增厚，管腔向心性环形狭窄。2增生型：肿块向腔内突出，形成不规则的充盈缺损。3溃疡型：在增生型的基础上，肿瘤破溃形成溃疡。,Esophageal Diseases- Esophageal Carcinoma,临床症状：clinic features 进行性吞咽困难,Esophageal Diseases- Esophageal Carcinoma,粘膜皱襞中断，消失，破坏 病变段管腔局限狭窄，轮廓不规则 出现不规则龛影， 可见不规则充盈缺损， 管壁僵硬蠕动消失， 病变段同正常管壁分界清楚。,Esophageal Diseases- Esophageal Carcinoma,Esophageal Diseases- esophageal varices,是门静脉高压的并发症，多见于肝硬化 门静脉高压下： 门静脉血胃冠状静脉，胃短静脉 食道粘膜下静脉丛和 食道周围静脉丛 奇静脉上腔静脉,食管静脉曲张,Esophageal Diseases- esophageal varices,早期： gently 食道下段粘膜 皱襞稍增宽或 迂曲,gently,Esophageal Diseases- esophageal varices,中期：medium 为食道中下 段粘膜皱襞 明显增宽、 迂曲，呈蚯 蚓状或串珠 状充盈缺损， 管壁呈锯齿状,medium,Esophageal Diseases- esophageal varices,晚期： 上述表现更明 显，食道张力 降低，管腔扩 张，蠕动减弱， 排空延迟,范围 扩大，管壁柔 软，伸缩自如,severe,79,二、胃、十二指肠疾病 胃、十二指肠溃疡The ulcer of stomach and duodenum,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,溃疡从粘膜面开始 粘膜-糜烂 肌层-溃疡 浆膜层-穿透性溃疡 腹腔-穿孔,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,X线表现： 1. 直接征象溃疡龛影 2. 间接征象溃疡造成的功能性 和瘢痕收缩性改变,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,直接征象龛影 小弯多见， 切线位呈乳头状、锥状，边缘光滑整齐，底部平整，正面观为类圆形钡斑称浓钡点。周围有水肿带围绕或粘膜皱襞纠集。,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,85,龛影口部周围粘膜水肿带，依水肿程度可出现3种X线征：粘膜线为龛影口部宽1-2mm的光滑整齐的透明线。项圈征龛影口部的透明带宽0.5-1cm，如一个项圈。狭颈征龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。上述口部形态表现是良性溃疡的特征。,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,间接征象功能和形态改变为主 痉挛性改变，出现指切迹 分泌增加 胃蠕动增加或减弱 胃溃疡瘢痕收缩引起胃变形狭窄 器官变形： 十二指肠溃疡呈山字形、花叶形；胃小弯溃疡呈B型。粘膜皱襞纠集粘膜如车轮状向龛影口部集中 良性,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,Gastric Diseases- Peptic Ulcer （5）,胃变形呈葫芦状,特殊表现： 穿透性溃疡： 深度宽度1cm 穿孔性溃疡： 如囊袋状，气液钡分层 胼胝性溃疡： 较大，达1. 52cm, 深度1cm,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,90,慢性穿孔性溃疡概念：溃疡穿透肌层及浆膜层，并穿入邻近和其粘连的组织或脏器。X线征象：龛影深而大，呈囊袋状，内有液气潴留。分三层；上层为透光的气体，中层为液体并有液平面，下层为密度大的钡剂。,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,91,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,胃溃疡愈合改变 ： 龛影变浅小,周围水肿减轻消失 大溃疡愈合留瘢痕,使局部胃壁平坦,蠕动,皱襞平坦或纠集,无龛影。 小溃疡不留瘢痕,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,胃角部溃疡愈合，局部胃壁平坦，稍内凹龛影消失,Gastric Diseases- Peptic Ulcer,Gastric Diseases- Peptic Ulcer （5）,溃疡恶化表现溃疡恶变 龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹 周围粘膜皱襞呈杵状增粗、中断 龛影变为不规则或出现尖角征 治疗过程中，龛影增大,96,胃癌Carcinoma of the stomach临床表现早期缺乏特征性的症状，严重时为上腹部持续性疼痛，食欲明显减退及上消化道出血等。,第四节 常见疾病线表现,97,胃癌特点 消化道常见肿瘤 好发于胃窦、贲门及小弯 40岁以上多见，男多于女 多为腺癌,Gastric Diseases- Gastric Carcinoma,Gastric Diseases- Gastric Carcinoma,胃癌大体病理分型：Gross Features 1.蕈伞型：Polypoid-Fungating (蕈伞型、肿块型、增生型)，肿瘤向胃腔 内生长，如菜花状，与周围有明确分界。,胃癌大体病理分型：Gross Features 2.溃疡型：Ulcerated 肿块深达肌层形成大溃疡，边缘有一圈 堤状隆起称环堤达肌层三型可混合出现,Gastric Diseases- Gastric Carcinoma,胃癌大体病理分型：Gross Features 3.浸润型：Infiltrated or Linitis Plastica 癌瘤沿胃壁浸润生长，浸润胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失,Gastric Diseases- Gastric Carcinoma,不规则充盈缺损 多见于肿块型 胃腔狭窄、胃壁僵硬 多见于浸润型 不规则龛影 ：见于溃疡型 半月征 粘膜皱襞破坏、消失或中断 癌区蠕动消失,X线表现（GI）,Gastric Diseases- Gastric Carcinoma,102,早期胃癌局限于粘膜或粘膜下层，不论其范围和大小以及是否有淋巴结转移。隆起型（型）：突向胃腔，高度超过5mm，表现为小而不规则的充盈缺损，边界清楚。表浅型（）：不超出5mm，见胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数界限较清楚 。凹陷型（型）：凹陷超过5mm，显示形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合。,103,中晚期胃癌髓样癌（蕈伞型癌）：腔内息肉状或菜花状生长充盈缺损。 硬化癌（浸润型癌）：壁层浸润生长，胃壁增厚变硬 皮革囊状。 溃疡癌（恶性溃疡）：腔内呈盘状突起，中心坏死凹陷形成溃疡环提征(半月征)。,Gastric Diseases- Gastric Carcinoma,104,中、晚期胃癌的X线表现,蕈伞型 腔内，菜花状充盈缺损 粘膜破坏，胃壁僵硬，蠕动消失 贲门癌立位时，胃泡可见肿块影,105,中、晚期胃癌的X线表现,髓样癌，胃窦大弯侧不规则充盈缺损,106,浸润型 浸润性生长 胃腔环形狭窄 胃壁变硬，粘膜消失，蠕动消失 “皮革胃”或“革袋胃”,中、晚期胃癌的X线表现,107,中、晚期胃癌的X线表现,硬化癌，胃幽门前区漏斗状狭窄小弯,108,溃疡型 癌肿盘状隆起，中央不规则溃疡，周围因癌结节增生形成“环堤” 半月综合征 龛影位于腔内 边缘有一圈环状透亮带（环堤） 龛影大而浅，常呈半月状指压迹征，裂隙征粘膜中断，粘膜纠集不能抵达口部,中、晚期胃癌的X线表现,109,中、晚期胃癌的X线表现,溃疡癌，腔内不规则龛影及半月征,溃疡型胃癌表现为： 1. 龛影形态不规则，呈半月形，有多个尖角 2 . 龛影位于胃轮廓内 3. 龛影周围有宽窄不等的透明带环绕，称 环堤，其轮廓不规则而锐利，常见结节状 或指压迹状充盈缺损。上述表现被称为 半月综合征Meniscus（Carman ）Sign,Gastric Diseases- Gastric Carcinoma,111,半月综合征Meniscus （Carman Sign ） 半月综合征形成条件 1. 肿瘤向腔内生长 2. 癌瘤骑跨于小弯或大弯上 2. 须切线位投照,Gastric Di