“中国慢性心力衰竭诊断治疗指南”解读.ppt

中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 解读 背景 2001 慢性收缩性心力衰竭治疗建议我国第一个心衰指南 发挥了重要作用近年心衰的机制 诊治有许多新进展原建议已不适应目前临床医师需要2007指南的编写是十分必要的 背景 近年颁发许多新指南2005 ESC心衰诊断治疗指南2005 ACC AHA心衰诊治指南2006 加拿大心衰学会 SSC 心衰诊治指南2006 美国心衰学会 HFSA 心衰诊治指南2007 ESC舒张性心力衰竭的诊治指南 前言 中国CHF的流行病学过去40年 心衰引起死亡 6倍患病率0 9 约400万患者老龄化 心血管危险因素增加男0 7 女1 0 可能与女性风心病较多有关 前言 心衰的流行病学城市 农村 北方 南方 与高血压的分布一致病因 冠心病45 6 风心病18 6 高血压12 9 死因 泵衰竭59 心律失常13 猝死13 Jessup Brozena NewEnglJMed2003 348 2007 18 心肌梗死后重构 神经内分泌机制激活 初发梗死 梗死段扩大 数小时至数天 心脏重构 数天至数月 SV100mlEF60 SV100mlEF40 SV100mlEF25 心脏功能不全的神经内分泌模式 心力衰竭 McMurrayJ PfefferMA Circulation 2002 105 2099 106 神经内分泌活化 RAAS 交感神经细胞因子表达增加免疫和炎症反应纤溶活性改变 氧化应激反应细胞凋亡基因表达变化能量供应缺乏 生物电 血管 肾脏 肺 骨骼肌以及其它作用 心肌细胞和细胞外基质损伤 心室重构 前言 心力衰竭的基本机制 心肌重构胚胎基因表达 心肌收缩 寿命缩短细胞凋亡 心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重 心室容量 心室形态改变慢性心衰的治疗关键 抑制神经内分泌过度激活 阶段 心力衰竭的四个阶段A 前心衰阶段 preheartfailure 高危人群B 前临床阶段 preclinicalHF 器质心脏病C 临床阶段 NYHA 心衰的症状D 难治性心衰 需要特殊干预治疗 终末期心衰 评估 心衰评估 临床 治疗方面 原发心脏病心功能状况 NYHA 液体潴留 短期体重 其它指标 BNP 运动耐量 死亡率 住院率 评估 液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重 液体潴留可靠指标应每天测量体重 并作详细记录且记 显性水肿 体重 10 评估 LVEFLVEF 40 2 DE CAG ECT测定LVEF2 DE常用 简单 方便 价格2 DE测定LVEF时 推荐Simpson法 更准确 评估 NT proBNPBNP激素原分裂后无活性的N 末端片段 更准确NT proBNP 300pg ml 排除心衰NT proBNP 1200pg ml 诊断心衰心衰治疗后 NT proBNP 200pg ml 预后好 评估 6min步行试验简单易行 安全方便评定运动耐量 心功能 疗效及预后在平直走廊尽可能快行走 测定6min的步行距离 150m 重度 150 425m 中度 426 550m 轻度 评估 心脏不同步房室不同步 P R延长 左室充盈下降双室不同步 QRS 0 12s 双室收缩不协调上述不同步 均可影响左室收缩功能 评估 综合疾病进展的评估症状恶化 NYHA分级加重 心衰加重需增加药物剂量 新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡 评估 预后的评估LVEF NYHA分级恶化慢性低血压 静息心动过速 QRS增宽低钠血症 肾功能不全 难治性容量超负荷不能耐受常规治疗 治疗 一般治疗去除诱因监测体重 3d内体重增加 2kg 提示液体潴留 调整生活方式 限钠 限水 营养 饮食 休息 适量运动 心理 精神治疗限制药物 非甾体抗炎药 激素 类抗心律失常药 CCB 氧气治疗 对急性心衰有效 对慢性心衰无指征 治疗 药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗 利尿剂抵抗原因 心衰恶化 肾脏灌注不足 电解质紊乱速尿 先静推40mg 继以持续静滴 10 40mg h 2种或2种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药物 多巴胺100 250 g min 治疗 药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗 ACEI研究最多 最深入的药物阻断RAS KKS双通道可使心衰总死亡率 23 公认为治疗心衰的基石药 治疗 ACEI的适应症主要目的 死亡率 住院率用于慢性收缩性心衰B C D期对于A期 也可用于心衰的预防早期不良反应 不影响长期使用 治疗 ACEI的剂型 剂量ACEI治疗心衰是一类药物的效应不同的ACEI对心衰治疗并无差异也无证据表明 组织型ACEI更优应尽量选用有临床试验证据的制剂 治疗 药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗 阻滞剂禁忌症 适应症 强适应症 走出短期 血流动力学效应的误区 生物学治疗 的典范 治疗 阻滞剂初期对心衰明显抑制作用 LVEF 3月 一致改善心功能 LVEF 4 12月 可改善或逆转心肌重构急性药理作用与长期作用截然不同 治疗 阻滞剂的循证医学CIBIS 比索洛尔 死亡率34 MERIT HF 琥珀酸美托洛尔 死亡率34 COPERNICUS 卡维地洛 死亡率35 治疗 阻滞剂的循证医学 20RCT 20000人 NYHA MI后 一致结论 长期治疗改善症状 LVEF 死亡及住院率其独特的作用 猝死率 41 44 该结论不受年龄 性别 LVEF 缺血病因 DM影响 治疗 阻滞剂的适应症NHYA 需终身使用 除非禁忌或不耐受NHYA 病情稳定 4d未静脉用药 无液体潴留 尽早使用 不能等到其它方法无效才用告知患者 2 3月后出现疗效 不良反应发生在早期 治疗 阻滞剂在利尿剂 ACEI基础上应用 ACEI达中等量即开始推荐应用比索洛尔 琥珀酸美托洛尔 卡维地洛小剂量起始 如比索洛尔1 25mg d 渐加至维持量清晨静息心率55 60次 分 即达目标或最大耐受量 治疗 阻滞剂的不良反应低血压见于首次应用 停用不必要血管扩张剂液体潴留 心功恶化在干重时加用 加大利尿剂心动过缓 传导阻滞减量至停用因不良反应停用后 如有条件须再加用 治疗 阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用 慢性心力衰竭治疗中 受体阻滞剂怎样使用 为什么要求达到目标剂量 加量时间表 注意 药片可切分 剂量增加可个体化 对NYHA分级为III IV级的患者 推荐起始剂量为半片每片25mg的药片 TheMERIT HFStudyGroup ACC March1999 盲目治疗的撤药 TheMERIT HFStudyGroup ACC March1999 DailytargetdoseMeandosereceived givenindivideddosesbid Carvedilol50mg42mgMetoprolol100mg85mg Doseofdrugs 为什么要求达到目标剂量 Heartrate beats min 1 Metoprolol Carvedilol Time years 70 75 80 0 1 2 3 4 5 65 85 P 0 05 P 0 01 Errorbarsrepresent1standarderror Heartrate Time years Errorbarsrepresent1standarderror Bloodpressure mmHg 70 80 90 100 110 120 130 0 1 2 3 4 5 P 0 05 P 0 01 P 0 001 Bloodpressure Metoprolol Carvedilol Time years Mortality 0 10 20 30 40 0 1 2 3 4 5 Hazardratio0 8395 CI0 74 0 93 p 0 0017 Primaryendpointofmortality NumberatriskCarvedilol15111367125911551002383Metoprolol1518135912341105933352 Metoprolol Carvedilol Poole WilsonetalLancet2003 362 7 13 Averagefollow up57 9months 受体阻断剂在心衰治疗中的剂量 药物起始剂量靶剂量比索洛尔1 25mgqd10mgqd达利全 卡维地洛 3 125mgbid6 25 25mgbid美托洛尔 缓释剂 12 5 25mgqd200mgqd TheMedicalLetter June26 2000 琥珀酸美托洛尔 缓释膜 基质 HG 缓释倍他乐克 倍他乐克ZOK 为何选择琥珀酸美托洛尔 酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 SandbergAetal JClinPharmacol1990 30 S2 16 溶解度 700mg ml 溶解度 200mg ml 2 2 药物核心 微囊 片剂 缓释倍他乐克 多单元微囊系统 SandbergAetal JClinPharmacol1990 30 S2 16 dividable 片剂在胃内迅速崩解 10分钟 微囊分散于胃肠道 包被的美托洛尔微囊 缓释倍他乐克在胃肠道的转运 AbrahamssonB etal InternationalJournalofPharmaceutics 1996 140 229 35 胃排空 3 6小时小肠传输 3 1小时结肠传输 28 4小时总计传输 35 1小时 缓释倍他乐克 药物释放原理 SandbergAetal JClinPharmacol1990 30 S2 16 包绕聚合膜的固态药物核心 固态药物 琥珀酸美托洛尔 饱和药物溶液稳定释放药物 zero order 饱和药物溶液 不饱和药物溶液 药物释放速率下降 不饱和药物溶液 倍他乐克缓释片一天一次 相比比索洛尔血药浓度更平稳 倍他乐克缓释片提供24小时有效平稳的血药浓度 避免峰谷浓度的明显波动 DeroubaixX etal IntJClinPharmacolTher 1996 34 2 61 70 倍他乐克缓释片100mg比索洛尔10mgN 12健康志愿者 治疗 药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗 地高辛用于改善症状 不影响死亡率与BBC合用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛的适应症AMI后 特别进行性缺血慎用 治疗 药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗 Ald A醛固酮的不良作用 独立于Ang 且与Ang 叠加ACEI ARB不能完全阻断醛固酮作用 醛固酮逃逸RALES NYHA 螺内酯使死亡RRR 30 EPHESUS 依普利酮使MI后心衰死亡RRR 15 治疗 Ald A用于中 重度 NYHA 心衰 心梗后心衰螺内酯起始量10mg d 最大量20mg qd或qod注意有无高钾血症 肾功异常 通常联用袢利尿剂血Cr 2 0 女 2 5 男 M 血K 5 0mM 治疗 药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗 ARBELITE OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当CHARM 不耐受ACEI改坎地沙坦 死亡率 23 VALIANT 缬沙坦 卡托普利 死亡率效果相当不同ARB结果不同 但ARB的心衰治疗地位上升 比较SOLVD T CIBIS II和CHARM 加入试验一年后死亡率 利尿剂洋地黄 利尿剂洋地黄ACE I 利尿剂洋地黄ACE I 利尿剂洋地黄ACE I 阻滞剂 利尿剂洋地黄ACE I 阻滞剂 利尿剂洋地黄ACE I 阻滞剂坎地沙坦 SOLVD T 1991 RR 20 CIBIS II 1999 RR 33 CHARM 加入试验 2003 RR 33 治疗 其它药物血管扩张剂 硝酸酯 阻滞剂 CCB正性肌力药 多巴酚丁胺 多巴胺 米力农 抗凝 抗血小板药 治疗 非药物治疗ICDCRTCRT D心脏移植 治疗 ICD符合下列条件 ICD作为一级预防非缺血 缺血性心脏病 MI后 40d LVEF 30 长期药物治疗后 NYHA 预期生存期 1年 治疗 CRTLVEF 35 窦律LVDd 55mmNHYA QRS 0 12s 治疗 CRT DNYHA LVEF 35 QRS 120ms植入具双室起搏功能的ICD 改善发病率 死亡率 治疗 心脏移植5年生存率 70 80 供体来源 排异反应 治疗 特殊时期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒张性心衰的诊治 治疗 瓣膜性心脏病并心力衰竭瓣膜本身结构性损害 强调修复瓣膜重要症状性瓣膜病心力衰竭 重度主动脉瓣病变均需手术神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象 治疗 心力衰竭合并心律失常室上性以房颤常见室性包括室早 非持续及持续性室速 IC