糖尿病胰岛素治疗——消化科.ppt

糖尿病胰岛素治疗 怀化市第一人民医院内分泌科主任医师向建平消化科讲座 主要内容 1糖尿病筛查2糖尿病胰岛素治疗3影响血糖变化的因素4糖尿病自我监测 中国慢病现患情况 高血压患者2002年1 6亿 目前约2亿 糖尿病患者1亿3千多万 心梗患者200万 年新发50万 脑卒中患者700万 年新发200万 我国每年癌症发病200万 死亡150万 3 中国糖尿病严峻的现状 诊断率低 60 7 的糖尿病患者未被诊断而无法及早的进行有效治疗和教育 血糖达标率低 仅有约25 的糖尿病患者HBA1C达标 6 5 糖尿病筛查 1 反应性低血糖2 腹型肥胖3 餐后血糖升高4 年龄 45岁 超重或肥胖 以往曾有血糖异常史5 亲属中有糖尿病患者的人群6 血脂异常者 糖尿病筛查 7患高血压和 或 心脑血管疾病者8有妊娠糖尿病史者 曾分娩体重 公斤婴儿者9体力活动明显减少者10使用一些特殊药物者 如糖皮质激素 利尿剂等 主要内容 1糖尿病筛查2糖尿病胰岛素治疗3影响血糖变化的因素4糖尿病自我监测 2010 指南 治疗路径 HbA1c 7 0 作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准 2010 中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 空腹血糖 指隔夜禁食8 10小时后进早餐前检测的血糖 意义 决定全天血糖的主要因素 用药初期观察及评价药物疗效的重要指标 正常值 4 4 6 1mmol L 新的控制目标为 5 6mmol L 餐后血糖 进餐后2小时的血糖值 从进第一口食物开始计时 意义 利于检出高血糖正常值 4 4 7 8mmol L 10 20 40 60 80 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年限 细胞的功能 AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Diabetes 1995 44 1249 1258 UKPDS研究中 细胞功能的渐进恶化 制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标 HbA1c 7 适合大多数非妊娠成年患者更严格 如 6 5 的目标病程较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并心血管疾病 且不发生低血糖的患者更宽松的目标 如 8 0 有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著微血管或大血管并发症 严重合并症 病程较长 难以达到常规目标者避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症 12 胰岛素治疗 胰岛素种类 常用胰岛素 按成份分有 按作用时间分有 1动物胰岛素1 超速效2基因合成人胰岛素2 速效3胰岛素类似物3 中效4 长效 人胰岛素种类 胰岛素类似物种类 胰岛素治疗概述 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素 基础胰岛素两部分的补充 胰岛素类似物与人胰岛素相比 模拟生理胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面有明显的优越性 中国2型糖尿病指南 新诊断2型糖尿病胰岛素治疗 对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应该把胰岛素作为一线药物在糖尿病病程中 包括新诊断的2型糖尿病患者 出现无明显诱因的体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 胰岛素补充治疗 2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上 如果血糖未能达标 7 应启动胰岛素治疗 2007中国2型糖尿病指南 胰岛素补充治疗1 方案 口服药 基础胰岛素 诺和平 诺和灵N 长秀霖 来得时 适用症 口服药失效的患者 两种或以上口服药较大剂量联合治疗血糖不达标HBA1C 7 还有一定的B细胞功能的患者 胰岛素补充治疗2 方案 口服药 预混胰岛素类似物每天一次适用症 口服药失效的患者 两种或以上口服药较大剂量联合治疗血糖不达标HBA1C 7 还有一定的B细胞功能的患者 OHA 晚餐前预混胰岛素类似物每天一次 早餐午餐晚餐睡前 11 00 早餐 上午下午夜间 药物药物 晚餐前注射预混胰岛素类似物 胰岛素替代治疗 每天两次人胰岛素 诺和灵30R 优泌林70 30 甘舒霖30R胰岛素类似物 优泌乐25R 优泌乐50R 诺和锐30R每天三次胰岛素类似物 诺和锐30R 优泌乐25R 优泌乐50R 胰岛素替代治疗 预混胰岛素类似物能更好的控制餐后血糖 严重和夜间低血糖的发生更少 餐时注射提供了灵活的就餐时间 提高了患者的生活质量预混胰岛素类似物每日二次注射起始治疗 每日三次注射强化治疗 一种胰岛素灵活运用 可实现血糖长期达标 例如 诺和锐 30可同时满足基础及餐时胰岛素需求 胰岛素强化治疗的时机 空腹血糖水平大于11 1mmol L 随机血糖大于16 7mmol L HbAlc大于9 存在酮症或酮症酸中毒 有口渴 多尿 体重下降的症状 胰岛素强化治疗的目的 一 有急性感染者 尽快控制血糖有利于感染的控制 二 纠正高血糖毒性 有助于自身胰岛功能恢复 三 抢救高血糖危象 四 尽快血糖达标 防止并发症发生 胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射治疗 使用对象 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者病情需要胰岛素强化治疗的患者 初诊断的血糖很高的 围手术期 感染 妊娠等 胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射治疗 方案 1三餐时 基础胰岛素2预混胰岛素类似物每天三次3胰岛素泵 餐时 基础 更好模拟餐时胰岛素分泌 餐时速效胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用 更加符合生理 胰岛素泵 胰岛素泵是一个形状 大小如同BP机 通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置 它模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式 俗称 人工胰腺 胰岛素泵治疗的适用人群 1型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者 胰岛素泵 CSII 模拟生理性胰岛素分泌模式 运动时使用减量的基础率 基础率 预设的持续输注的速 短 效胰岛素满足代谢需要 补充大剂量 解决高血糖 大剂量 提供进食碳水化合物所需的胰岛素 12am 12am MealBolus 12pm 6 5 4 3 2 1 增加基础率 防止黎明现象 4am 8am 12pm 4pm 8pm 12am 胰岛素的单位 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径 新诊断2型糖尿病HbA1c 9 或FBG 11 1mmol L 短期胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 或 预混胰岛素每日2 3次注射 或 治疗时间 2周 3个月治疗目标 FBG3 9 7 2mmol L非空腹血糖 10 0mmol L 治疗达标且临床缓解者 定期随访 血糖再次升高者 FBG 7mmol L2hPPG 10 0mmol L 重新起始药物治疗 2013版中国2型糖尿病防治指南 短期胰岛素强化治疗 时间 2周 3个月目标 FPG4 4 7 0mmol L PPG 10mmol L 暂不以HbA1c作为目标后续治疗方案由专科医生决定达标且临床缓解者可定期随访血糖再次升高即 空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 10 0mmol L 重新起始药物治疗 35 胰岛素的应用起始剂量 起始剂量 0 2U kg d 认清剂型 诺和锐 诺和锐30甘舒霖R 甘舒霖30R胰岛素泵内使用速效胰岛素或胰岛素类似物 控制目标及胰岛素调整 空腹血糖控制在5mmol L左右 血糖控制目标值在10 0mmol L以下 具体控制目标根据个体化原则确定 根据血糖变化 每三天增加1 4单位胰岛素 出现低血糖 应及时减少2 4单位胰岛素 不能正常进食者血糖控制 消化道出血急性期或胰腺炎等禁食 禁水期间应用胰岛素泵持续胰岛素皮下注射控制血糖 安全 稳定 疗效迅速 胰岛素用量小 低血糖的发生率低 并可减少2型糖尿病其他急性并发症的发生 可得到满意的临床效果 胰岛素治疗 胰岛素是目前最有效的糖尿病治疗药物 0 0 5 1 1 5 2 2 5 InsulinMetforminSU GLINTZDGLP 1PramlintideDPPIVinhAGIs 2008DavidM Nathan 血糖控制标准 控制程度 血糖 主要内容 1糖尿病筛查2糖尿病胰岛素治疗3影响血糖变化的因素4糖尿病自我监测 影响血糖变化的原因 1 是否有应激状态存在 2 治疗方案选择是否恰当 3 药物搭配是否合理 4 给药时间是否合理 5 饮食控制不合理 6 是否存在其他影响血糖的原因 是否有应激状态存在 感染创伤手术分娩情绪肾上腺皮质功能活跃 升血糖激素增多 治疗方案选择是否恰当 糖尿病类型是否存在胰岛素抵抗 外周组织对胰岛素产生抵抗 胰岛素不能产生效果 胰岛细胞对葡萄糖不敏感 不能及时释放胰岛素 黎明现象 药物搭配是否合理 口服降血糖药物的搭配口服降血糖药物与胰岛素的搭配胰岛素的搭配降血糖药物与其他药物的搭配 给药时间是否合理 口服降血糖药物 促胰岛素分泌剂餐前服 糖苷酶抑制剂餐中嚼服 二甲双胍餐后服 糖苷酶抑制剂和格列奈类药物主要控制餐后血糖 对餐后血糖高是首选 注射胰岛素 预混胰岛素注射前必须摇匀 动物胰岛素和人胰岛素必须注射30分钟后才能进食 注意胰岛素的注射方法 注意胰岛素的保存 饮食控制不合理 饮食结构不合理有不少患者喜欢吃泡饭 粥 烂糊面等食物 或只吃肉菜不吃饭 这些食物吸收快 更易引起餐后血糖迅速升高 进食过多超过计算的每天需要热量 主食中的糖分大量吸收 如以土豆 芋头 淮山等为菜 其他影响血糖的原因 1 口服药物失效 2 胰岛素注射剂量不足 3 其他内分泌疾病 4 使用某些影响血糖的药物 如利尿药 皮质激素 避孕药等 5 消化道疾病 6 肝 肾疾病 主要内容 1糖尿病筛查2糖尿病胰岛素治疗3影响血糖变化的因素4糖尿病自我监测 糖尿病血糖监测 监测时间1 血糖不稳定时每天监测6 7次 2 血糖稳定后每7天监测一天 三餐前后加睡前 3 每月检查一次 血糖 血脂 肝功能 肾功能 4 每半年检查一次 血糖 血脂 肝功能 肾功能 糖化血红蛋白 24小时蛋白尿 眼底 心电图 胸片 必要时做心脏彩超 肌电图 CT MRI 糖尿病住内分泌科治疗的标准 新发生的糖尿病人空腹血糖水平大于11 1mmol L 随