疑难病例讨论胡婧

八月份疑难病例讨论,风湿免疫科 胡婧,基本资料,床号：31床 姓名：陈* 性别：男 年龄：8月11天 住院号：492089入院时间：2016.8.18出院时间：2016.8.25,入院诊断：1、脓毒败血症；2、软组织感染。,基本资料,（一）主诉：因“发热3天、皮肤多发性硬结1天”入院（二）既往史：无（三）入院体征： T 39.2度 P 150次/份 R 58次/分 WT 9kg,现病史,患儿入院前3天无明显诱因下出现发热，初为低热，1天前热峰渐高，最高体温38.6，热型不规则，热时无皮疹，1天前发现全身皮肤多处散发红色硬结。入院后查体：神志清楚，精神欠佳，反应欠佳，咽充血，双肺呼吸音粗，躯干、四肢较多散在分布红色皮下硬结，臀部、右腿处硬结较大，约5*6cm,中心部位呈深黑，周围组织肿胀明显，伴有压痛，无波动感及皮下出血。,辅助检查,诊疗计划,积极完善相关检查，排除病原体，同时评估患儿一般情况；一级护理、病重；床旁隔离；8.18头孢甲肟、阿莫西林克拉维酸钾q12h抗感染、单磷酸阿糖腺苷抗病毒，补液营养支持治疗；（8.19DC头孢甲肟、克拉维酸钾）8.19改为亚胺培南、头孢他定q8h抗感染；密切观察患儿体温变化及皮肤硬结情况；向家长解释病情及预后，家长表示理解。,出院情况,8.25遵医嘱予转上级医院进一步诊断治疗。出院诊断：1、脓毒症（绿脓杆菌感染？）2、皮肤多发软组织感染,护理难点,患儿的皮肤护理？医务人员如何做好绿脓杆菌患儿的隔离避免院感爆发？,绿脓杆菌感染,概述,绿脓杆菌或称铜绿色假单胞菌，是一种致病力较低但抗药性强的杆菌。广泛存在于自然界，是伤口感染较常见的一种细菌。能引起化脓性病变。感染后因浓汁和渗出液等病料呈绿色，故名。绿脓杆菌属假单胞菌属，是临床上较常见的条件致病菌之一。,流行病学,正常人皮肤，尤其潮湿部位如腋下、会阴部及耳道内，呼吸道和肠道均有该菌存在，但分离率较低。铜绿假单胞菌感染常在医院内发生，医院内多种设备及器械上均曾分离到本菌，通过各种途径传播给病人、病人与病人的接触也为传播途径之一。除院内感染外，我们生活的 环境，接触的物品等也是感 染该菌的途径。,实验室检查,1、涂片法：绿色脓液和脑脊液直接涂片或离心后取沉染色，如为革兰阴性杆菌，则结合临床表现基本可以明确诊断。2、培养法：取感染部位标本，如脓液痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养，根据微生物特性进行鉴定，可确定诊断。3、血象检查：白细胞轻度增高，也有减少情况，并可见贫血及黄疸。,症状体征,1、败血症 铜绿假单胞菌败血症多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中。本菌引起的败血症约占格兰阴性杆菌败血症7%-18%，居第3或第4位，病死率则居首位。病人可有弛张热或稽留热，常伴休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥漫性血管内凝血（DIC）等，早产儿及幼儿可见发热症状。皮肤可出现特征性坏疽性深脓疱。2、皮肤软组织感染 败血症患者可继发红斑坏疽性皮疹、皮下结节、深部脓肿、蜂窝织炎等皮损。烧伤创面、褥疮、外伤创口及静脉曲张溃疡面上由于产生大量的白蛋白，有利于细菌滋生。,症状和体征,3、尿路感染 假单胞菌是医院内泌尿道交叉感染的常见菌，占院内感染尿路分离菌的第二位，留置导尿管是截瘫患者获得感染的诱因。其它如神经原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染长期应用抗菌治疗亦罹患假单胞菌感染。40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。4、消化道感染 铜绿假单胞菌可在消化道任何部位产生病变，常见于婴幼儿及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者，可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎或脓肿。,症状和体征,5、呼吸道感染 一般为肺炎，如慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后，常表现出咳嗽、咳痰，可咳出大量翠绿色浓痰。X线变现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。6、心内膜炎 常发生于原有心脏病基础上，心脏手术、瓣膜置换术后，细菌常接种于伤口缝线上或补缀物上。临床表现有：发热、心杂音、心力衰竭。7、耳、乳突及鼻窦感染 游泳后外耳道的PH因水进入耳偏碱性，有利于铜绿假单胞菌生长，造成外耳道炎。,症状和体征,8、中枢神经系统感染 表现为脑膜炎或脑脓肿，有发热、头痛、呕吐、烦躁、颅高压等症状。常继发于颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术及 腰穿术或脑室引流术后。9、眼部感染 铜绿假单胞菌是角膜溃疡或角膜炎的常见病原菌之一，常继发于眼外伤或农村稻谷脱粒时角膜擦伤后。,护理问题,1、体温过高：与感染有关。2、皮肤完整性受损与皮肤多处硬结起泡有关3、焦虑（家长）与知识缺乏、疾病凶险及预后有关。4、并发症：感染性休克，多器官功能损害与抵抗力下降，感染凶险，全身播散有关5、院感爆发可能与绿脓杆菌感染，个别医务人员院感意识薄弱，未做好消毒隔离措施有关。,P1 体温过高：与感染有关I1 1）开窗通风，保持室内适宜温湿度； 2）及时增减衣物，以不出汗为宜 3）遵医嘱予抗生素控制感染； 4）体温38.5，遵医嘱口服退热剂；体温38.5，物理降温，冰力降温贴外敷； 5）严密监测体温变化。O1 患儿住院期间热峰及发热频率下降。,护理措施,护理措施,P2：皮肤完整性受损与皮肤多处硬结起泡有关I2 1）保持床单元清洁平整，衣物棉质宽松； 2）暴露皮肤硬结； 3）护理动作轻柔，避免拖拉拽，避免摩擦、按压硬结，扎止血带及穿刺时避开硬结和组织肿胀处； 4）密切观察硬结处皮肤的颜色、有无增大、肿胀程度，硬结水泡的大小、表面张力、有无破溃。O2 患儿住院期间硬结不明显消褪，水泡无破溃。,护理措施,P3焦虑（家长）与知识缺乏、疾病凶险及预后有关。I3 1）向家长讲解疾病的相关知识、治疗方案、检查目的、护理方法 2）告知使用药物的名称、作用及副作用 3）多巡视，关心患儿，及时耐心的解决任何问题 4）向家长介绍消毒隔离的相关知识，注意事项及护理方法 5）责任护士积极了解患儿病情的动态发展，以利于与患儿家长沟通，及时提出合理护理方案 O3 家长焦虑无明显改善，但积极配合治疗护理,P4：并发症：感染性休克，多器官功能损害与抵抗力下降，感染凶险，全身播散有关I4 1）置单间病房，减少人员陪护，限制探视； 2) 病室每日紫外线消毒，地面、物品表面84消毒液每日最少湿扫两遍； 3)床单元及衣物消毒后使用，保持清洁干燥； 4）严格无菌操作及手卫生的落实； 5）遵医嘱予抗生素抗感染治疗； 6）严密观察病情变化，发现病情变化立即通知医生并配合抢救。O4 患儿病情未出现感染全身播散。,护理措施,护理措施,P5、院感爆发可能与绿脓杆菌感染，个别医务人员院感意识薄弱，未做好消毒隔离措施有关。I5 1）做好病室的消毒，室内平面1：500的84消毒液擦拭每日两次，抹布专用； 2） 单间隔离，床旁隔离，限制人员，减少不必要的人员出入病室，减少不必要的人员接触病人 3）接触隔离，医务人员相对固定，专人诊疗护理，条件不允许先护理普通患者，最后护理该患儿，接触患儿前后洗手、手消毒，戴口罩，手部有伤口者要戴手套护理，做好标准预防； 4）患儿使用的仪器设备（听诊器、体温表、血压计等）专用，用后严格清洁、消毒/灭菌； 5）标本运送，用防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋,6）医疗废物用防渗漏密闭容器运送，双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，