再生障碍性贫血27.2015

病例分析,女性，50岁。主诉：发热伴皮肤瘀斑、面色苍白1周入院。现病史：1周前无明显诱因出现发热，T39.7，伴咽痛，输注青霉素3天无明显效果，出现皮肤瘀斑，且面色苍白、头晕乏力。PE:面色苍白，皮肤多处瘀斑，咽部充血，扁桃体II度肿大，心肺、腹部无异常。双下肢无水肿。,血常规：WBC1.6109, N0.1109HB58g/L,PLT10 109,RET0.1%,绝对值10109。骨髓象：骨髓增生极度低下，巨核细胞未见，粒系0.48，以杆状分叶核为主，红系0.05，成熟红细胞大致正常，成熟L0.39，M0.05，成熟浆细胞0.03。请回答：患者目前诊断可能是什么？,,再生障碍性贫血 （AA）,再生障碍性贫血(AA),是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭，主要表现为 骨髓造血功能低下， 全血细胞减少， 贫血、出血、感染。,再生障碍性贫血的定义,重型再障（SAA）按照病情分为 非重型再障（NSAA）,再生障碍性贫血的分类,先天性（遗传性）又分为 后天性（获得性-原发性、继发性）,再生障碍性贫血的病因,发病原因不明确，可能为：1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 。 2.化学因素：氯霉素、磺胺药、抗肿瘤药、苯、杀虫剂、甲醛。 3.放射线：X线、镭、放射性核素。4.免疫异常。,种子学说,土壤学说,虫子学说,【病因及发病机制】,发病机制,近年来，我国比较公认的再生障碍性贫血发病机制： AA的主要发病机制是免疫异常。,发病机制,1. 造血干/祖细胞缺陷 CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微环境异常 (1)造血细胞减少 (2)骨髓脂肪化 (3)血窦破坏 (4)毛细血管坏死 (5)骨髓基质细胞生长能力差,3.免疫异常（是AA的主要发病机制）(1)外周血和骨髓Th1细胞、CD8T抑制细胞、TCRT细胞 (2)IL2、IFN 、TNF 结果：髓系细胞凋亡亢进 多数患者免疫抑制剂治疗有效就是强有力的证明。,发病机制,免疫异常：近年的观点,重型SAA,贫血：进行性加重感染:高热多见(39 )部位: 呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜、败血症病原：G-杆菌、葡萄球菌、真菌出血：广泛出血，严重可危及生命,非重型NSAA,贫血：慢性过程感染：高热少见，相对易控制，呼吸道较常见出血：皮肤、粘膜出血为主,共同表现：贫血、感染、出血不同特点：SAA：起病急,进展快,病情重NSAA：起病慢、进展慢、症状轻,【临床表现】,【实验室检查】,血象: 全血细胞减少正细胞正色素贫血淋巴细胞相对增高,实验室检查,SAA呈重度全血细胞减少；WBC2109L；N0.5109/L；PLT20109L；网织红细胞绝对值15109L；淋巴细胞比例增高。NSAA:达不到SAA的程度。,一、血象,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,SAA骨髓象多部位骨髓增生重度减低，粒系、红系明显减少且形态大致正常，巨核细胞缺如；淋巴细胞、非造血细胞比例明显增高；骨髓小粒空虚。骨髓活检：造血组织减少。,二、骨髓象,NSAA骨髓象多部位骨髓增生减低，粒系、红系减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞比例增高，巨核细胞减少；多数骨髓小粒空虚。骨髓活检：造血组织均匀减少。,二、骨髓象,正常骨髓象,慢性再障骨髓象,急性再障骨髓象,【诊断】,,一、再生障碍性贫血的诊断标准,SAA1.有典型重型再障临床表现；2.血象具备下列中的2项：网织红细胞1%，绝对值15109白细胞减少，N 0.5109血小板201093.骨髓：多部位增生减低，三系造血细胞减少，非造血细胞、淋巴细胞和脂肪细胞增多。NSAA达不到SAA的诊断标准,,分型诊断标准,二、再生障碍性贫血的分型诊断标准,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1.相同点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2.不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史、黄疸和脾大 溶血试验阳性：ham（酸溶血试验） 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞,【鉴别诊断】,骨髓增生异常综合征-RA（MDS） 1.相同点：全血细胞网织红可 2.不同点：骨髓病态造血，易转化为白血病早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多染色体核型异常,【鉴别诊断】,【治疗】,支 持 治 疗,针对发病机制治疗,治疗,一、支 持 治 疗：,1.保护措施：预防感染避免出血杜绝接触各类危险因素2.对症治疗：（1）纠正贫血：HB60g/L,输红细胞（2）控制出血：止血药物;PLT 20109 ,血小板输注（3）控制感染：广谱、高效、足量抗感染药（4）护肝治疗：AA常合并肝损害，应该酌情选用护肝药物。,1.免疫抑制治疗：(1)抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：主要用于SAA,马ALG10-15mg/kgd连用5天；兔ATG3-5mg/kgd连用5天。(2)环孢素：适用于全部AA，3-5mg/kgd连用1年以上，注意肝肾损害、牙龈增生、消化道反应等副作用。(3)其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼松龙等。,二、针对发病机制的治疗：,2.促造血治疗：(1)雄激素：适用于全部AA。 司坦唑醇(康力龙) 2mg tid；十一酸睾酮(安雄) 40mg tid;达那唑 0.2g tid；丙酸睾酮每日100mg肌注。 疗程、剂量视药物作用效果和不良反应调整。(2)造血生长因子：适用于全部AA。 GMCSF、GCSF、EPO，3月以上。,二、针对发病机制的治疗：,40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体SAA患者,可考虑造血干细胞移植,3.造血干细胞移植：,二、针对发病机制的治疗：,1.（1）基本治愈：贫血和出血症状消失。血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达4109/L，血小板达80109/L，随访1年以上未复发。（2）缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达3.5109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。（3）明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。（4）无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。,再生障碍性贫血疗效标准（自学）,1.避免暴露与各种射线；2.不过量接触有毒化学物质（苯类化合物-苯、甲苯、二甲苯等，广泛存在于苯酚、硝基苯、橡胶、劣质塑料、油漆、人造革、劣质玩具、印刷材料、劣质皮鞋、劣质