心脏标记物在急性冠脉综合症的价值

心脏标志物在诊断急性冠脉综合征 的价值,自治区职业病医院心血管内科 伊新芝,什么是心脏标志物(Cardiac Markers),心脏标志物(Cardiac Biomarkers) 是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤(异常)及其严重程度，因而可以用作心肌损伤(异常)的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放,心脏标志物的主要类型,目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类： 反映心肌组织损伤的标志物 Myo, CKMB质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物,心脏标志物的主要类型,目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类： 反映心肌组织损伤的标志物 Myo, CKMB质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS),ACS包括：不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)什么是心肌梗死(MI)? - 伴细胞死亡的心脏损伤 - 包括NSTEMI和STEMI,Source: Rosamond W. Circulation. 2007; 115(5):e69-e171. Antman EM. Circulation. 2008; 117:296-329.,什么是 STEMI, NSTEMI?,STEMI 和 NSTEMI 具有相同的症状，主要是胸痛。然而，它们的 ECG 上的表现是不同的。,这是正常的 ECG。,ST 段是平的。,这是 STEMI 时的ECG：ST 段抬升,这是 NSTEMI 时的ECG：ST 段无抬升,ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。然而，NSTEMI 患者没有此典型的 ECG 改变。对此类患者，医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99）106,心肌肌钙蛋白 (Troponin T),肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分, 分布于原肌球蛋白上的规则间隙调控肌肉收缩包含3个亚单位Troponin T: Tn复合物吸附在原肌球蛋白上Troponin I: 抑制缺Ca+条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用Troponin C: Ca+ 结合亚单位,Katus, HA. et al. (1992). Lab Med 23(5): 311-317.,心梗(MI)是如何诊断的?,在过去，心梗(MI)的诊断，依据WHO的标准：,临床病史ECG 上的提示酶的升高,肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶 CKMB。,满足如下3个条件中的2个，即被诊断为心梗(MI),传统肌钙蛋白测试的 cut-off 值，是根据WHO定义设置的，值相对较高。例如，第四代 cTnT 诊断心梗的 cut-off 为 100 ng/L (0.1 ng/mL),心肌梗死的全球通用定义第三版(2012)ESC/ACCF/AHA/WHF 工作组,心肌梗死标准:在于心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死:检测到心脏的生物标记(最好是肌钙蛋白)上升或下降，并有至少一个值在99th以上以及有以下症状之一：心肌缺血的症状新出现提示心肌缺血的心电图变化（ST-T 段改变）或新发生的LBBB 心电图出现新的病理性Q波显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据血管造影或尸检发现冠脉内血栓,Thygesen K et al. Circ 2012; 126: 2020-35,当前的临床现状是什么样子的？,为了理解 cTnT-hs 的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别和排除AMI患者的。 如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。,胸痛患者 (疑似ACS),到达急诊室 (ER),乘救护车、步行或转诊,初期处理,病史，体格检查ECG肌钙蛋白检测胸部X光,Triage,诊断为 MI,排除 MI,疑似 MI，需进一步检查,无病史，临床检查显示不像是 ACS，低风险等,ECG 典型变化，或 cTn 水平显著升高 并伴有其它临床症状,6小时后，甚至9、12小时后，再次检测 cTn。,患者监测，基本护理等,快速排除心梗的重要性,胸痛或者胸部不适是急性心肌梗死的主要症状胸痛 急性心肌梗死,急性心肌梗死,主动脉夹层,心包炎,肺栓塞,肺炎,胸膜炎,胸痛,因胸痛来到急救部门的患者中， 7585% 不是ACS患者,他们可能会经历漫长的医院评估：例如，监测生命体征，重复心电图，压力测试，序列肌钙蛋白测试等，由于长时间的诊断过程，消耗医院资源,胸痛病人急诊室常态,非急性心肌梗死患者的长期诊断时间可能会引起焦虑,等待很长时间的诊断可能导致过度拥挤。真正的急性心肌梗死患者可能无法得到及时的照顾,1. Than et al (2011). Lancet 377:1077-1084,快速诊断急性心肌梗死的重要性,对于急性心肌梗死患者，早期区分UA和NSTEMI是非常重要的,ESC guideline 2015,NSTEMI患者早期检测可以加强监测和更积极的治疗，预后较好,ESC recommendation,心脏标志物与心梗定义发展,1980s,2000,2007/2012,hs-cTn的临床应用早期诊断急性心肌损伤,31.中华检验医学杂志, 2010;33(9):825-30.,hs-cTn的临床应用早期诊断急性心肌损伤,cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）,31. N Engl J Med，2009; 361: 858-67. 33. N Engl J Med，2009; 361: 868-77.32.中华检验医学杂志,2010;33:825-30. 34. Clin Chem, 2010; 56: 342-4.35. Circulation, 2011; 124: 136-45. 36. Circulation, 2011；124:2350-2354.37. J Am Coll Cardiol, 2013; 62: 1231-8. 38. J Amer Coll Cardio, 2013; 62: 1239-41.,临床上如何使用3小时分诊流程？hs-cTn早期诊断或排除AMI流程,中华医学会心血管病学分会，中华内科杂志.2015;10(54):899-904,APACE研究: hs-cTnT诊断急性心梗的0/1h流程,排除原则：基线hs-cTnT水平12 ng/L 和 绝对变化3ng/L纳入原则：基线hs-cTnT值52 ng/L 或者 第1小时hs-cTnT绝对变化5ng/L,41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.,APACE研究: hs-cTnT诊断急性心梗的0/1h流程,41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.,APACE研究: hs-cTnT诊断急性心梗的0/1h流程,41. Arch Intern Med, 2012;172:1211-8.,累积生存的Kaplan-Meier曲线,结论：hs-cTnT基线值和1小时内绝对变化简单算法是安全的，可显著缩短AMI排除和纳入所需时间，可避免胸痛患者长期的监测和连续的血液采样。,2015 ESC NSTE-ACS指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,肌钙蛋白升高原因的鉴别,：反映心肌损伤但不能说明损伤的机制 肌钙蛋白升高心肌损伤心肌梗死临床上没有缺血证据时，应着重寻找心肌损害的其它原因动态监测：首次、69h再次（应用高敏肌钙蛋白监测可缩短至13h复查）、高度怀疑时再次1224h重复检测,hs-cTn区分AMI与其他急性胸痛,前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断； hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器； hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。,AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高,基线hs-cTn（g/L）,P0.001,1小时内 hs-cTn绝对变化（g/L）,P1000 ng/L,很可能为HF长期死亡风险较高,NT-proBNP5000 ng/L,很可能为HF短期死亡风险较高,中华医学会心血管病学分会, et al. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,NT-proBNP连续检测可更好判断急性心衰预后（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）,住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅 986ng/L ，提示短期死亡风险较高,European Heart Journal 2006 27(3):330-337,Januzzi, J.L. et al.Arch Intern Med.2006;166(3):315-320.,NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估,2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断敏感性和特异性低于急性心衰时可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）,中华医学会心血管病学分会, et al. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,随着LVEF的降低、LVIDd的升高，NT-proBNP水平逐渐升高,NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关,Masson et al, Clin Chem.2006;52:15281538.,NT-proBNP与慢性心衰预后相关,Masson et al, Clin Chem.2006;52:15281538.,NT-proBNP越高，患者死亡、心衰住院的风险就越高,连续监测NT-proBNP可判断慢性心衰预后情况,0,4 月,死亡率(%),因HF住院率(%),n=1618,8.9,6.7,低低,NT-proBNP (pg/mL),Masson et al, J Am Coll Cardiol.2008; 52:997,用于慢性心衰患者治疗效果的评估（2014心衰指南 IIa类推荐，B级证据）,动态测定利钠肽能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（IIa类，B级）需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益 HF-PEF：正常射血分数心力衰竭,中华医学会心血管病学分会, et al. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,NT-proBNP 对慢性稳定性心衰治疗监测小结,2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断（I类，A级）NT-proBNP 与心衰严重程度相关，可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）NT-proBNP 指导的心衰治疗，降低75岁患