IVF中的黄体支持

,IVF中的黄体支持,主要内容,何时开始,是否需要,持续时间,剂型及给药途径,常见问题,孕激素的生理作用,松弛平滑肌, 减少子宫收缩使子宫内膜从增生期转变为分泌期, 利于受精卵着床参与妊娠的免疫调节宫颈口闭合抑制输卵管收缩与雌激素联合促进乳腺发育对下丘脑负反馈, 使FSH分泌下降兴奋下丘脑体温调节中枢, 体温提高0.5度促进水钠排出加速阴道上皮脱落,月经黄体与妊娠黄体的生理特点,正常黄体功能是着床和成功受孕的必要条件正常黄体期P分泌使子宫内膜分泌期转化非妊娠周期的黄体寿命是12-14天月经增殖期P1mg/d ,分泌期P20-30mg/d如果没有LH信号,黄体不能正常形成,子宫内膜容受性受到影响着床后胚泡分泌HCG维持妊娠黄体,直至胎盘生成类固醇激素,正常月经周期E2和P分泌特点,非妊娠妇女正常黄体期P及E2分泌峰始于排卵后4d并持续约1W左右，血清Peak P 浓度4-20ng/ml，是Peak E2的40多倍，月经来潮4d开始下降,血液中孕酮水平,黄体期P和E的作用,P是黄体期维持黄体功能的主要激素，是为妊娠进行内膜准备的关键E虽然在黄体期与P同步分泌，但E不直接影响黄体功能，E可能刺激P受体生成，间接促进P的功能,自然周期黄体功能不全(LPD)的原因,卵泡发育不良黄体功能缺陷其它各种临床问题高泌乳素血征高雄激素状态消瘦精神压力过度运动 (Ginsburg, 1992),临床上LPD的诊断存在争议,黄体维持的时间不足（11d)自然周期黄体中期的孕酮阈值水平？ （P呈脉冲式分泌并不能反映内膜的成熟程度） (Batista et al, 1994) 黄体期内膜的组织学时相延迟2天 （正常月经周期妇女同样存在）(Jones, 1991; Dawood, 1994)LPD被认为是子宫内膜失去容受性的原因之一,正常周期中黄体的生成因子和溶黄体因子是一个动态的平衡,黄体生成因子 溶黄体因子 人绒毛膜促性腺激素（HCG） 前列腺素 促黄体生成激素（LH） 催产素 孕酮 大剂量雌二醇 小剂量雌激素,在刺激周期黄体期的孕酮水平,(Macklon et al, 2006）,COH大量卵泡生长，雌孕激素比例失调穿刺抽吸卵泡，导致部分颗粒细胞丢失GnRH类似物的降调解降低内源性LH对黄体的刺激作用高水平的雌孕激素抑制黄体发育,IVF-ET中黄体支持的原因,黄体期缩短 临床证明黄体支持可提高IVF-ET后的妊娠率,主要内容,是否需要,何时开始,持续时间,剂型及给药途径,常见问题,hCG日取卵日取卵次日胚胎移植日,何时开始黄体支持？,雌二醇可增加子宫收缩,孕酮可引起深度子宫静止,天然黄体酮可以阻断钙通道而松弛子宫平滑肌,IVF-ET时子宫收缩可降低着床率,P 0.0001, ANOVA,UC/Min,着床率,19,取卵日给药降低胚胎移植的宫缩频率,提高着床率,20,多数认同黄体支持开始时间应在取卵后至胚胎移植前,Williams SC et al, Fertil Steril 2001,76:1140-43Mochtar MH et al, Hum Repro 2006, 21:905-08Demirel LC et al, Abstract of 19th ESHRE, 2003Sohn SH et al, Fertil Steril 1999, 71:11-14,黄体支持开始时间,主要内容,是否需要,持续时间,何时开始,剂型及给药途径,常见问题,何时结束黄体支持?,-hCG阳性见胎心时即妊娠67周妊娠89 周妊娠12周,黄体切除后的妊娠结果,黄体-胎盘功能替换,Yen Maternal Fetal Medicine Saunders Philadelphia1994,妊娠试验阳性(Penzias, 2002; Jacobs and Balen, 2003)孕8周 (Costabile et al., 2001) 孕10-12周 (Check et al., 1991),因孕酮个体基础值及黄体胎盘转换期的个体化差异非常大，为确保所有患者都得到应有支持，建议孕10-12周较合适,主要内容,是否需要,剂型及给药途径,何时开始,持续时间,常见问题,黄体支持的药物及剂型,HCG: OHSS风险黄体酮合成：致畸和溶黄体作用，不作为早孕黄体支持药物孕酮结构相关的合成孕激素（17-羟基孕酮醋酸盐、环丙孕酮等）。 睾酮结构 相关的合成孕激素（炔诺酮及其衍生物、左旋十八甲及其衍生物等）天然：(最常用)口服肌注阴道给药直肠给药GnRH激动剂：尚在探索,27,孕激素分类,甾烷 炔诺孕酮 地索高诺酮 诺孕酯 孕二烯酮,黄体酮给药途径,P阴道给药有以下优点：方便、病人依从性好、过敏反应少 黄体支持有效性相似于肌注途径，较口服途径好,针剂黄体酮注射的利弊,效果好2050mg /天，生理性血浆水平疼痛偶有局部感染脓肿发生偶有局部皮肤过敏需要护士或丈夫帮助注射5例报道：IVF后因注射黄体酮导致的急性嗜伊红细胞型肺炎,口服孕酮作用机理,雪诺同8%比口服黄体酮血药浓度更加稳定,Levine & Watson. 在绝经后女性中比较雪诺同 8%阴道给药与Prometrium口服给药. 生育和不育 2000;73:516 21.,入组前至少3个月雌激素治疗；筛查时孕酮 2 ng/ml,主要内容,是否需要,常见问题,何时开始,持续时间,剂型及给药途径,ART治疗中早期出血问题,自然妊娠早期出血发生率约在20%左右1ART治疗,早期出血的发生率在29-36%2,Everret C. BMJ1997;315:32-34Goldman JA et al. Hum Reprod 1988;3:807-809Holfmann GE et al. Fertil Steril 2002;77:223-228,早期出血原因分析,“这说明患者没有妊娠，出血是一个结果，而不是没有怀孕的原因”“出血反映的是没有怀孕，而非黄体支持不够”,“在阴道给药补充黄体酮治疗，提前出血的患者，其雌二醇水平较低”,Roman E et al. Hum Repro. 2000.Penzias AS & Alper MM. Repro BioMed Online 2003,刺激周期的黄体期可缩短1-3天,肌注黄体酮可延缓未妊娠者的出血