全面诊断学--体格检查

体 格 检 查,1,一般检查,2,全身状态检查（一）性别（sexual) （二）年龄(age) （三)生命征(vital sign) 1.体温 三种体温测量方法及正常值 误差原因：水银未甩到36以下；未夹紧； 附近有热源；测前热水漱口。,3,三种体温测量方法及正常值,4,全身状态检查（四）发育与体型 1.判断成人发育正常的指标 胸围1/2身高；两手距身高；坐高下肢长度 2.体型：无力型(瘦长型); 超力型(矮胖型); 正力型(均称型） 3.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病（五）营养 1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良 2.异常：营养不良；肥胖,5,全身状态检查（六)意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为： 嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物） 昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问,6,全身状态检查,昏迷(1)轻度昏迷: 无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。 (2)中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。 (3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁 动不安，言语杂乱,7,全身状态检查（七）语调与语态（八）面容与表情 1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 3.贫血病容:苍白.无力 4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀 5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有 神.不安烦躁易怒 6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽， 目光呆滞, 反应迟钝，眉毛稀疏,8,全身状态检查,7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及 两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 （九）体位指患者在卧位时所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位 如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强 迫仰卧位等。,9,皮肤粘膜检查（一）颜色:苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着 (二）弹性: 正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。（三）皮疹 1.斑诊:不隆起皮面，只有颜色的改变 2.丘诊: 隆起皮面，且有颜色改变 3.斑丘诊：丘诊周围皮肤发红,10,皮肤粘膜检查（四）出血点与紫癜皮肤粘膜下出血 出血点(瘀点）:直径5mm 血肿：高出皮肤，大片出血（五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛。 1.检查方法及分布 2.原因：雌激素,11,皮肤粘膜检查（六）水肿 轻度水肿: 见于疏松组织如眼睑、胫前、 踝部， 指压后轻度凹陷 中度水肿: 全身水肿，指压下陷较深，平复较慢 重度水肿: 全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体 渗出或体腔积液,12,浅表淋巴结检查 （一）正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软， 表面光滑，无粘连，无压痛 （二）浅表淋巴结分组及引流范围 （三）检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下 颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝 （四）检查内容（记录内容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿 (8)瘘管 (9)疤痕,13,14,浅表淋巴结检查(五）淋巴结肿大的意义: 1.局部肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移 2.全身淋巴结肿大： 急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 各种白血病,15,淋巴结检查方法,耳前,颌下,耳后,锁骨上,16,淋巴结检查方法,腹股沟,颈前,颏下,滑车上,17,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,枕骨下,回上页,18,头部检查（Head Examination),19,头颅 1.大小：正常:新生儿头围34cm,18岁达53cm 异常: 小颅，巨颅 2.形态：方颅，尖颅 3.运动：正常：运动自如 异常：见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征,20,头部器官（一）眼: 1.眉毛: 稀疏脱落 外1/3稀疏或脱落 2.眼睑: 水肿 上眼睑下垂眼裂增宽 3.结合膜:充血水肿；颗粒与滤泡；出血点 4.巩膜:黄疸 5.角膜: 正常:透明. 异常:角膜云翳，白斑，溃疡 6.眼球： （1）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧甲亢,21,头部器官 （2）眼球运动 （3）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动 7.瞳孔： （1）正常:直径3-4mm,圆形，两侧对称，等大 对光反射：直间接对光反射存在 调节反射、辐辏反射正常 （2）异常: 缩小 扩大 双侧大小不等,22,头部器官（二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突 3.听力（三）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎 缩，分泌物 3.鼻窦压痛： 上 颌 窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧 筛 窦：鼻根部与眼内眦之间,23,头部器官（四）口腔： 1.口唇：颜色，口角溃疡、疱诊 2.口腔粘膜: 正常 异常:出血,溃疡, 色素沉着, 麻诊粘膜斑, 鹅口疮 3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙 4.牙龈: 正常 异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘 管）、铅线 5.舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等,24,头部器官6.咽及扁桃体 检查方法 咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生 扁桃体肿大 I度：舌腭弓与咽腭弓之间 II度：超出咽腭弓 III度：达咽后壁中线（五）腮腺 位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内 腮腺肿大见于：1.急性腮腺炎 2.急性化脓性腮腺炎 3.腮腺肿瘤,25,颈部检查（Neck Examination),26,颈部血管检查（一）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内 2.颈静脉充盈：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,27,颈部血管检查（二）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血,28,甲状腺,（一）正常甲状腺（二）检查内容 1.视诊 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢,29,甲状腺（三）甲状腺肿大的意义： 1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌,30,气管,1.正常：居中2.检查方法：3.气管移位： 偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连,31,胸部检查,32,肺部视诊一胸壁二胸廓（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。（二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1）鸡胸：前后径横径 （2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆 起，形成串珠状；,33,肺部视诊 (3）肋膈沟（Harrisons groove）:自剑突向两侧外下 方凹陷成的沟； (4）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。4.侧或局限性胸廓变形 (1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸； （2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起 B.胸壁肿瘤 C.肋软 （3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化. 胸膜粘连。5胸廓畸形,34,肺部视诊三.呼吸运动（一）正常呼吸运动（二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。 （2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤. 2.呼吸困难 （1）吸气困难 （2）呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸困难,35,肺部视诊3.呼吸频率及深度的改变:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限： 见于：A.呼吸肌麻痹 B腹部病变一如腹水 C肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸】 D肥胖（3）呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等（4）呼吸深长（Kussmaul breathing）:见于酸中毒（5）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病.神经紧张。,36,肺部视诊4节律改变（1）潮式呼吸（Chegne一stokess respiration） 特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始（2）间停呼吸（Biots respiration） 特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时 间又开始 机理：呼吸中枢兴奋性降低所致 临床意义： A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差 (3)叹气呼吸,37,肺部触诊 一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力） (一)检查方法： (二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见与 胸腔积 液、气 胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等二. 触觉语颤（语颤）(一)原理：被检查者发音声波沿气管.支气管.肺泡 传到胸壁.用手触及的振动感。(二)检查方法：,38,肺部触诊(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素） 1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤 2. 发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤 3. 支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强 4. 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液. 积气.语颤 5. 胸壁的厚薄有关:愈薄愈强 (四)正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常: 前胸上比下强、右比左强、前部下比上强,39,肺部触诊(五)语颤的病理变化 1.语颤减弱及消失 (1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气肿 B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张 (2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连 (3)胸壁病变:水肿.皮下肿 2.语颤增强 (1)肺实变:如大叶性肺炎 (2)肺空洞:如结核空洞 (3)肺组织受压:如胸腔积液上方,40,肺部触诊三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,41,肺部叩诊一.叩诊方法: 间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊: 二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序 (3)对比检查,42,肺部叩诊三.正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈 清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近 器官均可影响叩诊音. 上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部: 背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),43,肺部叩诊三.肺部定界叩诊 1.肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向 内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:46cm (3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中 线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别 为6.8肋间及第10肋骨. (2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂,44,肺部叩诊B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升3.肺下界移动一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺 下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm (3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连,45,肺部听诊一.概述：（一）听诊方法： 体位：坐位或卧位 顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部 强调两侧对比听诊。（二）听诊内容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音， 听觉语音，胸膜摩擦音。,46,二.正常呼吸音：（一）正常三种呼吸音：,47,肺部听诊（二）影响肺泡呼吸音强弱的因素：1.呼吸的深浅：2.肺组织弹性：3.胸壁厚度：4.年龄：儿童老年人5.性别：男女，6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋 窝，肺尖及肺下缘区域较弱。,48,肺部听诊三.异常呼吸音： 1.异常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音减弱或消失： (2) 肺泡呼吸音增强： （3）呼气音延长： （4）断续性呼吸音： （5）粗糙性呼吸音： 2.异常支气管呼吸音： （1）肺组织实 （2）肺内大空洞 （3）压迫性肺不张,49,肺部听诊3.异常支气管肺泡呼吸音：四.啰音（rale）(一)湿啰音（moist rale） 1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形 成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气 管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张 开重新充气所产生的爆裂音。 2.特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时 或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变， 咳嗽后可减轻或消失。 3.分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音； 4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。,50,肺部听诊(二)干啰音：（rhonchi） 1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部 分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所 产生的声音。 2.特点：音调较高，持续时间长，于呼气时明显， 部位不恒定，性质易变。 3.分类：高调干啰音(哨笛音)、低调干啰音（鼾音）； 4.意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 单侧支气管结核或肿瘤,51,肺部听诊五.听觉语音（vocal resonance）： 1.原理：同语颤 2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi” 长音，喉部发音产生的振动经气管、支 气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。 3.分类：支气管语音，胸语音，羊鸣音，耳语音。 4.意义：同语颤六.胸膜摩擦音： 1.原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜 变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。 2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部 听诊。 3.意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,52,肺与胸膜常见病变的体征表,53,胸廓扩张度,返回,54,触觉语颤,返回,55,肺部叩诊,返回,56,肺部听诊,返回,57,肺部检查录像,肺部视触叩听 录像1,肺部视触叩听 录像2,58,心脏检查（一）,59,心脏检查,视诊、触诊、叩诊、听诊心脏检查的基础训练,60,注意事项,1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；2、环境要安静，温暖；3、手法要规范，认真作好记录；4、要关心、体贴病人。,61,一 视诊Inspection,（一）、心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况： 1、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起； 2、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满； 3、鸡胸和漏斗胸。,62,心脏视诊,（二）心尖搏动（apical impulse） 心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围直径为2.0-2.5cm.一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。2、心尖搏动的改变： （1）位置改变：,63,心脏视诊,1）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所变 2）心脏疾病： 左室大-左下移位， 右室大-左移，可稍向上，但不向下移位， 左右室大-左下移位，伴心界向两侧扩大， 右位心-正常心尖搏动的镜相位置； 3）胸部疾病：可向健侧或患侧移位； 4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移。,64,心脏视诊,（2）心尖搏动强度及范围变化1）生理条件下可增强或减弱2）病理条件下变化： 增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢， 减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿， 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大 。,65,心脏视诊,（三）心前区异常搏动1、胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；2、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大；3、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；4、胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤。,66,二、触诊palpation,检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。（一）心尖搏动及心前区搏动 1、确定心尖搏动的位置，强弱和范围； 2、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为 舒张期； 3、可确定心前区其他部位的搏动,67,二、触诊palpation,抬举性心尖搏动： 当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。,68,二、触诊palpation,（二）震颤（thrill）触诊时感觉到的一种细小振动，又称“猫喘”。 震颤产生机制与杂音相同，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄则无震颤。 有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。 如触到震颤可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时；瓣膜关闭不全时，震颤较少见。,69,二、触诊palpation,（三）心包摩擦感 心前区摩擦振动感，胸壁触诊可感知，见于心包膜发 生炎症时。 触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显；收缩期 和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显；如心包渗液增多，摩擦感可消失。,70,三 叩诊（percussion）,叩心界是指叩诊心脏相对浊界心脏叩诊要领： 1、遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向内； 2、采取适当手法：病人坐位时，检查者左手叩诊板 指与心缘平行（即与肋间垂直）；病人仰卧时，左手 叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）； 3、叩诊力度适中。,71,三 叩诊（percussion）,心界叩诊的具体方法： 心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间； 心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。,72,三 叩诊（percussion),（一） 正常心相对浊音界（cm） 右 肋间 左- 2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-4.5 3-4 四 5-6 五 7-9-,左锁骨中线距前正中线8-10cm,73,三 叩诊（percussion）,（二）心浊音界的改变1、心脏本身因素： （1）左室大-心左界向左下扩大，靴形心； （2）右室大-心界向左右扩大，向左明显； （3）双室大-心界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大 心； （4）左房及肺动脉扩大-梨形心； （5）心包积液-烧瓶心。,74,主动脉型心（靴形心）,75,二尖瓣型心（梨形心）,76,三 叩诊（percussion）,2、心外因素 （1）大量胸腔积液、积气-健侧心界向外移，患侧叩不 出； （2）肺实变、肿瘤-如与心界重叠，则心界叩不出； （3）肺气肿-心浊音变小，甚至叩不出； （4）大量腹水或腹腔巨大肿瘤-膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,77,心脏检查（听诊）,78,心脏听诊,注意事项1、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。2、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。3、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病人情况允许时,79,心脏听诊,一、心脏瓣膜听诊区 1、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋问锁骨中线稍内 侧。2、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋间。4、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间 主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清 晰。 5、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,80,心脏听诊,二、听诊顺序 规范顺序是按逆时钟方向依次听诊， 二尖瓣区(心尖部)开始 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,81,心脏听诊,三、听诊内容、心率 、心律 、心音、额外心音 、杂音、心包摩擦音,82,心率,每分钟心跳的次数。 正常人心率范围为60一100次/min， 3岁以下儿童多在100次min以上。 心动过速：成人心率超过100次min， 婴幼儿心率超过150次min， 心动过缓：心率低于60次min,83,心律,指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。 听诊能发现的心律失常的是过早博动和心房颤动。 房颤听诊持点： 心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。,84,听 心音,一、第一心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义二、第二心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义,85,心音,三、第三心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义四、第四心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义,86,心音强度改变,一、第一心音强度改变1、增强2、减弱二、第二心音强度改变1、主动脉瓣区第二音增强2、肺动脉瓣区第二音增强3、主动脉瓣区第二音减弱4、肺动脉瓣区第二音减弱,87,心音强度改变,三、第一、二心音同时改变1、S1、S2同时增强2、S1、S2同时减弱四、心音性质改变 胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、额外心音、舒张期额外心音及临床意义奔马律 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠奔马律,88,心音强度改变,开瓣音心包叩击音肿瘤扑落音、收缩期额外心律 收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音、医源性额外心音,89,杂音,一、产生机制1、杂音听诊要点部位时期性质传导强度体位、呼吸、运动对杂音的影响2、杂音的临床意义,90,杂音,、收缩期杂音二尖瓣区 ：功能性，相对性，器质性。三尖瓣区主动脉瓣区 器质性，相对性肺动脉瓣区其他部位: 3,4肋间。、舒张期杂音二尖瓣区三尖瓣区肺动脉瓣区、连续性杂音,91,心包摩擦音,1、产生机理2、听诊特点3、临床意义,92,心脏视触叩听录像,93,血压检查,94,血压检查,血压动脉血压简称血压（Blood Pressure,BP）,95,血压的测量方法,直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过 换能器读取数据间接测量法：即袖带加压法血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手臂过于粗大或 测下肢血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。,96,间接测量方法及步骤,1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心 脏同一水平。2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。,97,间接测量方法及步骤,5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按Korotkoff分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。7、记录：收缩压/舒张压 mmHg 如126/88mmHg。8、脉压差：收缩压-舒张压9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。,98,血压标准,根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南（1999）公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下,99,下肢血压测量方法,与上肢测量血压方法基本相同不同点 病人采取俯卧位 选用较宽的袖带 袖带缚于腘窝上34cm处 听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。,100,血压测量方法,101,血压变动的临床意义,1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压140mmhg和（或）舒张压90 mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。2、低血压： 血压低于90/6050mmHg时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。也可有体质的原因。3、两上肢血压不对称：相差10mmhg.见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。,102,血压变动的临床意义,4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓塞等。5、脉压改变：脉压40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。若脉压30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心衷，低血压，心包积液，缩窄性心包炎等。,103,动态血压监测,两种方法：袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法设定间期24小时记录血压，白天每（6am-10pm）每15分钟测血压一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分钟记录一次。正常上限参考标准：24小时平均血压130/80mmHg白昼平均135/85mmHg夜间平均10%是杓型，为正常昼夜节律。,104,血管杂音,静脉杂音 临床多见于： 颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下， 特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显 腹壁静脉营营音：肝硬化时，由于门静脉高压，腹壁侧枝循 环静脉曲张，血流增快所致腹部连续性杂音动脉杂音 多见于周围动脉 甲状腺功能亢进： 颈部血管杂音，为连续性。 多发性大动脉炎： 根据累及部位不同，杂音部位不同。 肾动脉狭窄： 上腹部和腰背部听到收缩期杂音。 周围动静脉瘘： 病变相应部位听到连续性杂音 肺内动静脉瘘： 胸部相应部位听到连续性杂音,105,周围血管征,定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不 全、甲状腺功能亢进、严重贫血等方法：（1）枪击音（pistol shot sound)：，将听诊器胸件轻放于股 动脉表面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音（2）Duroziez双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍 加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。（3）毛细血管搏动（capillary pulsation)征：用手指轻压病 人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，可看到局 部红白交替现象（4）水冲脉：,106,脉搏检查,107,脉 搏（1）,检测方法： 触诊：主要方法 脉搏计描记波形 床边监护仪检测血管：浅表的动脉 桡动脉：常用 其他： 颞动脉、颈动脉、肱动脉、 股动脉、 足背动脉,108,脉搏（2）,触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。注意：两侧对比、上肢与下肢对比,109,脉 率,正常成人：60-100次/分，平均72次/分儿童较快，约90次/分，婴幼儿达130次/分老年人较慢，50-60次/分影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等病理情况： 增快：发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心得安等） 注意：脉率与心率是否一致,110,脉 律,是心搏节律的反应正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢窦律不齐）病理：心律失常，如房颤、早搏、IIAVB脉搏短绌：见于房颤、频发早搏脱落脉：见于IIAVB,111,紧张度,与血压高低（主要是收缩压）有关检查方法： 检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度,112,动脉壁的状态,正常人光滑、柔软，有一定弹性动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状， 严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状,113,强弱,决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小洪脉或跳脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉：见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克,114,波形(1),正常脉搏：见图a水冲脉：脉搏骤起骤落,有如潮水冲涌.（见图b）检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血迟脉：见图c。见于：主动脉瓣狭窄重搏脉：见图d。见于：伤寒、长期发热,、,115,波形(2),交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。（见图e） 意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.（见图f）见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞脉搏消失：见于 严重休克、多发性大动脉炎,116,腹 部 检 查,117,腹部检查,一、腹部分区及标志二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要症状和体征,118,、体表标志,119,、体表分区：四分法、九分法,120,视诊,、注意事项：1、室内温暧，光线宜充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹。3、医师常位于患者右侧。、视诊内容1、腹部外形正常： 对称、 平坦，可表现为低平、饱满。异常：全腹膨隆：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹 腔内巨大包块，气腹，妊娠，肥胖等。,121,蛙腹,122,视诊,局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，腹内炎性包 块，胃或肠胀气，腹壁肿块，疝等。全腹凹陷（舟状腹）：见于显著消瘦，严重脱水，恶 病质者。局部凹陷：多见于手术后腹壁疤痕收缩。2、呼吸运动 腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊辰。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔或胸腔疾病（积液等）。3、腹壁静脉正常：一般不显露。少数正常人可表现为静脉显露,123,视诊,异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。检查静脉血流方向方法。指压法 门静脉阻塞时静脉血流方向分布。下腔静脉阻塞时静脉血流方向分布。4、胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见。5、腹壁其他情况：皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛，上腹部蠕动情况。 如下图,124,血流方向的检查,125,触诊,、触诊注意事项1、低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。2、医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深 5、触诊可在听诊后进行。,126,触诊,触诊方法 1、浅部触诊法2、深部触诊法,深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊,127,触诊,128,触诊,、触诊内容1、 紧张度正常时柔软。增 加：因腹膜受刺激而痉挛。板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。柔面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎。减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。,129,触诊,2、压痛及反跳痛（腹部常见部位的压痛点）。3、脏器触诊：肝脏触诊方法：双手触诊法正常时肋下1cm，剑突下5cm，质软，表面光 滑，无压痛。注意：大小，质地，表面状态和边缘，压痛，博动等情况。,130,腹部常见压痛点,131,肝脏触诊,132,触诊,：脾脏触诊 方法：双手触诊法 脾大者应注意其形态，大小，质地，表 面情况，有无压痛及摩擦感，切迹等。 脾脏大小测量： 轻度肿大：肋下2cm，见于慢性肝炎， 伤寒，粟粒性结核，败血症等。 中度：肋下2cm，但在脐水平以上，见于 肝硬化，虐疾后遗症，慢性溶血性黄疸。 高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细 胞性白血病，骨髓纤维化等。,133,脾脏触诊及大小测量,134,触诊,：胆囊触诊： 方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 肿大时见于急性胆囊炎，壶腹周围癌，胆囊结石， 胆囊癌。 Murphy征检查方法。：肾脏触诊： 方法：双手触诊法 正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下 极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾。（5）：输尿管点压痛,135,Murphy征检查,136,输尿管压痛点,137,触诊,4、 腹部包块：注意：形态，大小，质地，压痛，博动，移动度与邻近的关系。正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划：腰椎椎体和骶骨岬：乙状结肠粪块：横结肠：盲肠：右肾下极：腹主动脉,138,触诊,5、 液波震颤：冲击触诊法 方法： 常见于大量腹水者（3000-4000ml左右）6、 振水音：冲击触诊法 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水 音。 清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则提示幽门 梗阻或胃扩张。,139,液波震颤,140,叩诊,方法： 常用间接叩诊法正常： 鼓音（除肝、脾等所在位置外）肝上界： 右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋 间，瘦长型可低1肋间。 肝下界：不易叩准。多以触诊确定 肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝。 缩小：暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠 胀气等。 消失：急性胃肠穿孔。 ：胃泡鼓音区,141,叩诊,明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。 明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液。：移动性浊音 腹腔游离腹水1000ml卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图：肋脊角叩诊 1、方法： 2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、 肾结石、肾结核、肾周围炎等。：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。,142,移动性浊音检查,143,肋脊角叩诊,144,卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图,145,听诊,1、 肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活跃：10次/分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。 肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘等。 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等,146,听诊,2、血管杂音 主动脉杂音：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄，肾动 脉狭窄等。 静脉杂音：见于肝癌，门静脉高压有侧支循环形 成时。3、摩擦音 正常：无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。4、搔弹音,147,腹部检查录像,148,肛门和直肠检查,149,一、检查体位,根据检查的目的不同及患者的病情，让患者采取不同的体位，以便达到检查目的 .膝胸位 适用于检查直肠前部，精囊、前列 腺。 .左侧卧位 适用于女