2014.12病历缺陷及整改措施

2014年12月病历缺陷整改措施,病案是对疾病诊断治疗的如实记录, 是医 学科学的档案资料, 它能反映医疗技术和医疗管理水平, 它对医院的医疗,教学, 科研, 管理具有重要的使用价值, 而且是医疗保险及法律纠纷的重要凭证及证据,所以病案质量的管理工作是医疗质量管理的重要环节。为了提高病案质量, 对我院2014年12月病案进行质量检查, 现就存在的质量缺陷分析如下, 并提出改进措施,发现问题,病历移交：病人出院后病历的归档、交病历不及时。病历返修不及时、不主动，直接影响病人复印报销同时也影响我院声誉。病案首页：未填写或不规范主要诊断选择不正确 ，病理或药敏未记录 ，住院医师，主治、主任时有不签字上交。出入院天数不符，各种信息空项。,发现问题,告知不规范，例如告知书模板化，对于不适合本病例的内容未及时修正。告知不全，例如危重症告知，病情加重时未履行再告知义务。无疾病预后告知。化验回报无分析。,发现问题,入院记录主诉描述不正确现病史不完整不准确，与主诉时间不一致，缺少鉴别诊断首程无病例特点提炼，粘贴入院记录。病程记录，男女难分，与入院记录年龄不一致，一份病历多个住院号等等。诊断依据不充分。鉴别诊断简单化, 格式化。,入院72小时内病情告知的签字,病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，是法律要求的内容，在病历中不可缺少 告知内容：患者目前的诊断疾病程度下一步检查及治疗措施本病可能的愈后,72小时内告知书,病程记录,内容：日常病程记录要反映出三级医师查房内容 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变 各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值,首次病程记录,书写意义：培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路,书写内容病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后提炼出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排,要求：强调书写时限,患者入院8小时内完成流行病学概念；病例特点提炼拟诊讨论注重思维过程鉴别诊断的选择诊疗计划制定的可行性,主诉与现病史,主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述,现病史发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况,其它存在问题,其它存在问题,其它问题,分析原因,1 主要是医师重视程度不够, 未认真学习病案首页填写规定。病案首页是病案主要内容重要信息的综合反映, 是病案中信息最集中最核心的部分, 是医疗质量统计, 教学, 科研信息的主要来源, 也是国际疾病分类统计及付费的依据。病案首页填写缺陷会造成病案信息的不完整和错误。,2 入院记录缺陷主要与试用期医师, 实习生, 进修医师没有经过严格的入科培训, 对病案书写基本规范 掌握不够, 加之带教及上级医师没有认真审阅修改, 导致病案缺陷。,3 有些医师及科主任对病案的重要性不够重视, 由于工作忙, 往往忽略病案记录的质量, 导致病案书写打印错误，病程记录不全面, 查房记录缺少内涵, 不能反映学科进展, 不能体现教学意识， 化验及检查结果记录无分析 。,4 有些医师法制观念淡漠, 对签置知情同意书不够重视,导致知情同意书签署延迟甚至不全 , 在向家属交待病情及病人放弃检查治疗时, 未要求病人或家属签字, 造成病案质量缺陷。,5 部分医师基本功不扎实, 基础理论相对薄弱, 导致诊断依据不充分 , 鉴别诊断简单化, 格式化 , 诊疗计划不具体, 缺乏实质内容， 且对疾病的综合归纳分析能力都不够完善, 不够熟练, 不能准确全面地反映疾病的演变过程。,6 病历打印前疏于核对，以致出现不该出现的错误。对于模板错误不及时修正导致错误反复出现。,整改措施,1 加强全员培训, 提高全员素质，组织全院医师学习病案首页填写方法及病案书写基本规范, 并进行考核, 达到全员通过; 规范诊断名称, 手术操作名称, 正确选择主要诊断和主要手术; 定期对医师进行法律法规培训, 提高法律意识; 开展职业道德培训, 加强责任感; 强化基本功训练, 提高文化修养, 提高书面表达能力及综合分析能力, 以提高病案书写质量。,2 加强科室病案质量监控, 强化病案质量意识, 科主任严把病案质量关, 定期了解病案检查结果, 发现问题及时批评整改, 制定严格的病案奖惩制度, 使病案质量与经济效益挂钩, 对病案缺陷率高或有严重错误的医师予以处罚, 以此强化医师对病案质量的重视。,3 认真落实三级医师负责制, 住院医师在认真书写病案的同时, 对实习医师书写的部分要进行认真的审签工作, 主治医师负责及时审阅指导并修改住院医师所写的病案, 纠正存在的问题, 以保证记录及时, 准确, 真实。主任副主任医师负责全面分析有关资料, 确定诊断及治疗方案, 保证病案的内涵质量, 减少病案在形成过程中发生缺陷。,4 针对临床科室人员配备及结构问题, 及时向院领导及有关职能科室反映, 给予合理解决, 使三级查房制度得以落实, 以确保病案质量。,5 在质检工作中, 加强病案内涵质量的检查, 每月详细讨论制定重点检查内容, 尤其是危急重症, 死亡及手术治疗病案重点检查, 月底, 进行交流汇总, 发现问题以书面形式向院领导汇报, 与科室效益及医师晋级挂钩, 并及时与科室联系,限期整改, 完善病案资料, 减少病案缺陷发生。总之, 提高病案质量是我们每一个医务工作者的责任。,6 暂行惩罚条例 各科室病案小组人员每周至少移交本科出院病历1-2次并随时带回本科需返修病历。本月需返修病历必须在次月14日前