鼻咽及喉部影像学诊断.ppt

咽喉疾病影像诊断 咽部 咽部上起颅底 下达第6颈椎平面 鼻咽 颅底 软腭水平 上咽 口咽 硬腭 会厌上缘 中咽 喉咽 会厌 环状软骨 下咽 是呼吸和消化的共同通道 咽喉部 检查方法 平片检查 造影检查 CT扫描 MRI扫描 咽喉部 检查方法 一 X线侧位平片 主要观察鼻咽顶后壁 咽后壁 颈前组织 软腭 舌根 会厌谿 会厌及鼻咽 口咽咽腔气道 颏顶位片 主要观察鼻咽顶后壁及鼻后孔 同时观察颅底骨质 特殊检查 体层摄影 鼻咽造影 喉咽造影等 常用钡餐造影检查咽和食道 咽喉部 检查方法 二 CT1患者体位 仰卧位 尽量保持左右对称2横断扫描 扫描线平行听眦线或硬腭 与咽喉部长轴相垂直3冠状面 显示病灶经颅底向颅内侵犯4层厚 3 5mm 鼻咽包括蝶鞍至硬腭下1cm5增强扫描 怀疑肿瘤颅内侵犯或血管性病变 咽喉部 检查方法 咽喉部 三 MRI采用头部线圈横断面为最常用的成像平面 一般平行于硬腭 鼻咽扫描范围自硬腭至蝶鞍平面层厚5 6mm 特殊病灶可选用2 3mm冠状面有利于显示病灶经颅底向颅内侵犯情况 矢状面有利于显示鼻咽顶后壁病灶 T1WI病灶与脂肪信号差别最大 对比较好T2WI病灶与肌肉组织对比最好 正常影像解剖 鼻咽前 经后鼻孔与鼻腔相通后 与斜坡下部 第1 2颈椎前肌肉相邻顶 附着于蝶骨底及枕骨斜坡下 接口咽于软腭平面当发声或屏气时软腭上提关闭鼻咽峡成为鼻咽下壁顶后壁呈穹隆状 粘膜下有丰富的淋巴组织称咽扁桃体 腺样体或增殖体 咽喉部 正常影像解剖 鼻咽 CT MRI横断面上鼻咽腔可呈方形 长方形或梯形侧壁由前下向后上 咽鼓管咽口 咽鼓管圆枕及咽隐窝 Rosenmuler窝 在咽鼓管侧方 可见腭帆提肌与腭帆张肌 与咽鼓管开闭有关 冠状面鼻咽腔位于中线颅底下方 咽鼓管咽口位于咽圆枕下方 上方为咽隐窝 矢状面鼻咽腔呈J型 咽喉部 正常鼻咽腔 方形 长方形 梯形 双梯形 正常影像解剖 咽周间隙1 咽后间隙 潜在间隙 正常不易显示 位于咽后壁与椎前肌肉之间 内含结缔组织及淋巴组织 2 椎旁间隙 脊椎骨与椎前筋膜之间的间隙 颈椎结核常扩展至此形成椎旁脓肿 咽喉部 正常影像解剖 3 咽旁间隙左右各一 上起颅底 下至舌骨平面 呈倒置锥形 脂肪 血管 神经其受压移位常有利于对病变来源的判定 如咽旁间隙向外侧移位提示病变来自咽粘膜若向内移位提示来自腮腺深叶或嚼肌间隙若向前移位则提示病变来自颈动脉鞘 咽喉部 正常影像解剖 4 颈动脉间隙为颈动脉鞘包绕而成的筋膜间隙 又称茎突后间隙位于咽旁间隙后方 咽后间隙外侧 腮腺内侧 左右各一内含颈内 颈总动脉 颈内静脉及第 至 对颅神经 颈交感丛 淋巴结等 咽喉部 正常影像解剖 颞下窝及翼腭窝 颞下窝 为中颅凹底下头颈部三角形窝内含颞肌 咀嚼肌 腮腺深叶及下颌骨喙突等 翼腭窝 位于颞下窝前方 蝶骨翼突与腭骨垂直板之间 在上颌窦后内方与蝶骨翼窦之间一狭长裂隙 内含上颌神经 蝶腭神经节及颌内动脉翼窝 翼突内外板向后伸形成翼窝内有翼内肌 腭帆张肌 翼外板外面附着翼外肌 咽喉部 正常影像解剖 口咽部前上方经咽峡部与口腔相通前下方为舌根 后方是咽后壁 两侧是舌腭弓和咽腭弓 其间形成扁桃体窝 内有腭扁桃体 咽喉部 正常影像解剖 喉咽部前方通喉腔下端在环状软骨下缘平面连接食道前壁附着于甲状软骨和甲状舌骨膜后壁与口咽部后壁相连续由声门上梨状窝和环状软骨后环后或咽后间隙组成正常喉咽腔常处于塌陷状态 吞咽时食物由双侧梨状窝经咽后间隙进入食道内 咽喉部 正常影像表现 一 X线鼻咽部侧位片显示充气鼻咽气道 顶壁软组织厚度平均4 5mm 后壁3 5mm 光滑 顶后壁交界处最厚 12 15mm 颏顶位显示鼻咽两侧壁的咽隐窝和咽鼓管圆枕部对称 鼻咽气道清晰 咽喉部 正常影像表现 一 X线口咽部 侧位片显示咽后壁软组织光滑 厚度平均3mm 前方软腭下为舌面 连续为舌根 会厌组织 喉咽部 侧位X线片下咽后壁厚度平均12mm 两侧梨状隐窝在吞钡时显示清晰 咽喉部 1 直接测量咽后壁 10岁 4 5mm 5岁 8mm成人 3mm气管后 13 142 颈椎对比法C4 5咽后壁 10岁 0 3 0 4C 5岁 0 5 1C成人 0 2C气管后 0 7C 正常影像表现 咽喉部组织CT密度1气体 低密度2粘膜 粘膜和其它软组织平扫均表现为等密度 不易区分 增强扫描后粘膜强化3肌肉 CT为等密度 4骨骼 CT呈致密高密度 5咽旁间隙 喉旁间隙 会厌前间隙及翼腭窝等内充满脂肪 为低密度 6血管 CT上血管为圆形或类圆形边界清楚整齐的等密度 增强扫描后明显强化 咽喉部 二 正常鼻咽部CT表现 正常影像表现 咽喉部组织在MR成像时信号 1咽喉部气体 T1WI及T2WI均为低信号2粘膜 T1WI等信号 T2WI较高信号 增强扫描后明显强化 3肌肉 T1WI等信号 T2WI略低信号4骨骼组织 翼内外板因无骨髓腔 T1及T2像均呈低信号 斜坡 下颌骨升支 岩骨尖等内骨松质含脂肪 T1及T2像均呈高信号 5咽旁间隙等充满脂肪 T1及T2像均为高信号 6血管 为快速流动液体 T1及T2WI均呈低信号 咽喉部 正常表现 正常鼻咽部 T1WI 正常鼻咽部 T2WI 咽喉疾病 咽后及咽旁脓肿 RetroandPara pharyngealAbscess 概述咽后和咽旁为由咽基底膜外的疏松结缔组织 肌肉 筋膜构成的间隙 急性脓肿多见于儿童 常因咽壁损伤 异物刺入 耳部感染 化脓性淋巴结炎等引起 慢性脓肿多见于颈椎结核 淋巴结结核所致的脓肿 咽喉部 咽后及咽旁脓肿 RetroandPara pharyngealAbscess 临床表现急性脓肿有全身炎症症状 咽痛 吞咽 呼吸困难等 有时伴有喉头水肿 喉阻闭等表现 脓肿破坏血管可引起出血 慢性脓肿临床上伴有脊柱结核和淋巴结结核症状 检查见咽壁膨隆 位于一侧者多为急性脓肿 位于中央者多为结核脓肿 咽喉部 咽后及咽旁脓肿 RetroandPara pharyngealAbscess 一 X线侧位平片见咽后壁肿胀 弧形隆突 咽后壁组织超过正常厚度 咽气道变形变窄 周围组织受压移位 椎体结核脓肿尚可见椎体 椎间隙破坏 如果肿胀的软组织内见有积气或液平面 则可确诊为咽部脓肿 如为产气杆菌感染 则在肿胀的软组织内可见颗粒状气体透光影 咽喉部 咽后壁脓肿 咽后壁脓肿 咽后及咽旁脓肿 RetroandPara pharyngealAbscess 二 CT颈前或咽旁软组织弥漫性增厚伴脂肪间隙消失 提示蜂窝织炎 若肿胀软组织内有一局部水样低密度区 增强扫描环形强化 应考虑为脓肿形成 若椎前脓肿由结核所致则可伴有脓肿壁钙化 脓肿壁一般较厚 且可伴有骨结核表现 咽喉部 咽后及咽旁脓肿 RetroandPara pharyngealAbscess 三 MRIT1WI见脓肿呈均匀偏低信号强度区 T2WI脓肿呈较均匀高信号 脓肿范围显示清楚 压迫周围组织器官移位 MRI增强脓肿壁强化 脓液无强化 咽喉部 咽后及咽旁脓肿 RetroandPara pharyngealAbscess 诊断 有急性咽部炎症 椎体 淋巴结结核临床表现 影像学发现咽侧壁或后壁肿胀 CT或MRI示肿胀内有液性密度或信号强度鉴别诊断 外伤血肿 头颈囊性淋巴管瘤 鼻咽血管纤维瘤等 咽喉部 咽后及咽旁脓肿 RetroandPara pharyngealAbscess 比较影像学 X线 对咽后壁脓肿显示满意 对咽旁脓肿显示差 CT和MRI 对脓肿的部位 范围及周围组织器官显示优于常规X线平片 咽喉部 鼻咽纤维血管瘤 NasopharyngealHemangiofibroma 概述好发于10 25岁的男性青少年 瘤内血管丰富 易出血 又称男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤 肿瘤由丰富的血管组织和纤维组织基质构成 血管壁薄 缺乏弹性 易引起大出血 本瘤虽属良性 但具有侵袭性 且范围较广泛 不易彻底切除 术后常易复发 咽喉部 鼻咽纤维血管瘤 NasopharyngealHemangiofibroma 临床表现 反复大量出血为临床主要症状 肿瘤堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口 可有鼻塞 耳鸣和听力下降 若侵及骨质 长入邻近结构或压迫颅神经 可产生相应症状 咽喉部 鼻咽纤维血管瘤 NasopharyngealHemangiofibroma 一 X线侧位平片可发现突向鼻咽腔的软组织肿块 边缘清楚 呈圆形或半圆形 较大肿瘤侵犯蝶窦时 可见蝶窦密度增高 颅底片可显示蝶骨翼受压变形 有时肿瘤主要位于咽旁间隙内 表现为咽旁隆突 鼻咽腔造影检查可显示肿瘤轮廓 咽喉部 鼻咽纤维血管瘤 NasopharyngealHemangiofibroma 一 X线DSA检查见肿瘤血供丰富 颈外动脉造影可发现供血动脉及引流静脉 造影检查明确后应行供血动脉超选择性插管栓塞 以利手术剥离并减少术中出血 咽喉部 鼻咽纤维血管瘤颈外动脉造影 颌内动脉 鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤 NasopharyngealHemangiofibroma 二 CT MRI1 鼻咽顶部软组织肿块 边界清楚 充满鼻咽腔 并经后鼻孔长入充满同侧鼻腔2 平扫CT等密度 MRIT1WI呈均匀的等信号或稍高信号 T2WI呈明显高信号3 增强扫描有明显增强及延时增强效应 较小肿瘤强化均匀 较大者强化不均匀 4 邻近结构受压 移位 颅底骨质破坏 瘤内或周围大血管因流空效应 MRI可呈低信号条状影 咽喉部 鼻咽纤维血管瘤 NasopharyngealHemangiofibroma 诊断与鉴别诊断本病临床诊断不难 影像学检查主要为明确肿瘤侵犯范围 骨质破坏情况及肿瘤供血 本病需与鼻咽部恶性肿瘤如鼻咽癌及淋巴瘤鉴别 本病有明显强化 且有延迟增强为其鉴别点 咽喉部 鼻咽纤维血管瘤 NasopharyngealHemangiofibroma 比较影像学X线平片检查对突向鼻咽腔病变显示较好 对咽旁间隙侵犯诊断作用有限 DSA检查有助于了解肿瘤血供 有定性诊断作用 CT和MRI对病变的位置 范围及与邻近组织关系优于X线检查 可首选CT检查 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 概述 鼻咽癌起源于鼻咽粘膜上皮 为我国南方沿海地区最常见的恶性肿瘤 俗称 广东癌 好发于40 60岁之间 男性明显多于女性 鼻咽癌好发于鼻咽的顶壁和侧壁 发病因素 种族 家族因素 EB病毒因素 环境致癌因素 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 病理分型 大体病理显微镜下结节型鳞状细胞癌菜花型腺癌粘膜下型泡状核细胞癌浸润型未分化癌溃疡型 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 生长方式特点 上行性 侵犯颅底及颅神经一般无淋巴结转移下行性 有颈部淋巴结转移上下行性 为上述两种情况同时发生局限型 局限于鼻咽部 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 临床表现 1 耳鼻症状 鼻塞 鼻出血或血性鼻涕耳鸣 耳闷塞及听力下降2 颅神经症状 偏头痛 复视及眼球运动障碍等 3 颈部淋巴结肿大 颈部淋巴结肿大及远处转移 常以颈部淋巴结肿大为首发症状 4 鼻咽镜检 肿瘤呈紫红色 触之易出血5 实验室检查 EB病毒抗体VcA IgA增高 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 一 X线1侧位片和颏顶位片见肿瘤呈软组织肿块突向鼻咽腔 鼻咽气道变形狭窄 2鼻咽腔造影见咽隐窝闭塞 咽壁呈不规则状隆起 3晚期见颅底孔扩大及颅底骨质破坏 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 二 CT MRI诊断 1 局部软组织肿块 好发于咽隐窝及顶后壁 较小时仅表现为一侧咽隐窝表浅 消失 粘膜增厚 表现凹凸不平 肿块形成 肿块常突入鼻咽腔 致其不对称 狭窄或闭塞 平扫肿块为等密度 T1WI等信号 T2WI稍高信号 增强后轻 中等强化 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 二 CT MRI诊断 2 深部浸润 向深部侵犯翼内外肌致咽旁间隙变窄 消失 向后外蔓延至颈动脉鞘 向前扩展可填塞后鼻孔 鼻腔 侵犯上颌窦 向上可累及斜坡 蝶窦及筛窦 颅内 咽喉部 鼻咽癌 鼻咽癌 鼻咽癌 侧壁组织界面消失 右侧鼻咽癌 鼻咽癌 上行侵入蝶窦内 鼻咽癌 鼻咽癌1 T2WI 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 影像表现 3 鼻窦 乳突炎症 窦腔粘膜增厚或积液 CT低 等密度 T2WI明亮高信号 4 颅底骨质破坏 常见破裂孔 蝶骨大翼 蝶骨体 枕骨斜坡等骨质吸收破坏 正常骨质被肿瘤组织取代CT MRI CT冠 矢状面重建骨质正常 骨髓信号异常 MRI CT T1WI FS 咽喉部 鼻咽癌颅底骨质破坏 鼻咽癌1 T1WI 鼻烟癌 平扫冠状面T1WI 鼻咽癌1 增强 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 咽喉部 影像表现 5 颅内侵犯 海绵窦 桥小脑角及颞叶 破裂孔 蝶骨 海绵窦 视神经孔 眶上裂区 第2 6颅神经症状 视力下降 眼球运动障碍 颈静脉孔 舌下神经孔 桥脑小脑角 第9 12对颅神经症状 卵圆孔 颞叶 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 咽喉部 影像表现 5 颅内侵犯 沿颅底自然孔道侵入 孔道增大 边缘不规则 CT MRI沿神经或血管蔓延 无颅底骨质破坏 MRI CT冠状面最易显示肿瘤自鼻咽部向颅内侵犯情况 增强后颅内病灶明显强化 鼻咽癌颅内侵犯 平扫 鼻咽癌颅内侵犯 增强 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 三 MRI诊断 6 颈部淋巴结转移 颈深上淋巴结群和咽后外侧淋巴结等 类圆形 CT等密度 中央坏死更低密度 增强后可区分强化的血管和无强化的淋巴结 T1WI低或略低信号 T2WI为高信号 中央液化坏死信号较高 咽后外侧淋巴结最早 对临床分期有作用 MRI冠状面较好 咽喉部 鼻咽癌颈部淋巴结转移 鼻咽癌并颈部淋巴结转移 鼻咽癌并咽后外侧淋巴结转移 鼻咽癌颈部淋巴结转移 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 三 MRI诊断 放疗后早期 粘膜肿胀 鼻窦炎症后期 萎缩 鼻咽腔扩大 粘膜萎缩 隐窝深鼻窦 乳突炎症放射性纤维化 T2WI低信号 无强化复发 T2WI高信号 强化放射性脑病 颞叶 脑干 小脑 咽喉部 NPC放疗后放射性脑病 鼻咽癌的影像诊断 放射性脑病机理 血管性 免疫性部位 颞叶 脑干 小脑 颈脊髓表现 CT低密度 MRIT1WI低信号 T2WI高信号形态 颞叶白质水肿 指状 脑干斑片状增强扫描 脑坏死出现增强 一般无强化占位 NPC放疗后放射性脑病 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 诊断要点 1 南方沿海地区 男性多见 2 临床表现鼻出血或血性鼻涕 头疼及颅神经症状 颈部淋巴结肿大 3 CT或MRI显示鼻咽部肿块 局部组织界面消失 伴或不伴有颈部淋巴肿大和骨质破坏或颅内侵犯 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma NPC 影像诊断价值1本病多能经鼻咽镜下活检而明确病理性质 影像检查的目的在于了解肿瘤深部侵犯范围 为临床精确分期及放疗提供客观依据2可用于放疗后随访及疗效观察 有无复发3对早期局限于粘膜的病变不敏感 咽喉部 鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma