腹腔镜结肠切除术的入路问题

腹腔镜结肠切除术的入路问题,北京大学第三医院普通外科王德臣,主刀双手操作孔与腔镜孔成三角关系,腔镜方向与操作钳成锐角关系,主刀位于肿瘤对侧面或两腿间,解剖应沿着腔镜方向从近到远,下侧方入路,上侧方入路,中间入路,两个腔镜Trocar，脐上Trocar为第一个Trocar，用于探查，解剖结肠外侧，断胃结肠韧带，下腹正中Trocar便于中间入路解剖，其视野更宽,术者在患者两腿间,红箭头为左右操作钳,第一助手和扶镜手在患者左侧,静脉点滴和肿物同侧,主刀在患者两腿间,两位助手均在患者左侧,充分利用重力暴露术野,肾脂肪囊和十二指肠为标志，顺利进入Toldt筋膜浅层,肠系膜上静脉顺身体长轴垂直向下，与回结肠血管成一夹角,此处没有血管，镜下为一凹槽，以此为标志作解剖切入点,1、肠系膜上A,2、空肠A,3、结肠中A,4、右结肠A,5、回结肠A,6、边缘弓,7、回肠A,大部分病人没有独立的右结肠动脉，术中需要断的动脉就两根：回结肠和结肠中右支,1、右结肠V,2、胃网膜右V,3、边缘弓,4、胰十二指肠V,5、胃结肠干,6、回结肠静脉,7、肠系膜V,手术难点在于解剖胃结肠干，断右结肠静脉，此处解剖不清时易出血,显露十二指肠降部时，其内侧即为胰腺钩突，小心向浅方解剖,打开后腹膜窗，沿肠系膜上V垂直向头侧方向，到横结肠系膜根部向前腹壁方向打开横结肠系膜后页,在肠系膜上V右侧解剖出回结肠血管，根部断扎,显露十二指肠，在其内侧显露断扎右结肠血管,在横结肠系膜内解剖出结肠中A，断扎其右支,在Toldt筋膜浅层分离,上方达十二指肠球、右肝下缘,可从后方断开肝结肠韧带，看见胆囊和右肝脏面,助手向左上方牵拉盲肠,打开盲肠及升结肠侧腹膜,打开横结肠系膜，进小网膜囊，从后方断开胃结肠韧带,也可以从前方断开胃结肠韧带，最后与内侧相通,断开大网膜，体内断开肠管,或小切口提出腹外，体外断开、吻合,这是标准乙状结肠和直肠切除Trocar,左半结肠切除时，B、C可以向头侧移,D、E在左侧，与B、C对称,F可以根据情况增加或不增加,主刀在患者右侧,静脉点滴和患者同侧,充分利用重力,降结肠和结肠脾曲主要左结肠A供血,左结肠A与乙状结肠血管以及肠系膜下V之间没有血管，可以作为解剖切入点,1、肠系膜下A主干,2、左结肠A,3、乙状结肠A,4、直肠上A,5、边缘弓,1、肠系膜下V,2、左结肠V,3、乙状结肠V,4、直肠上V,5、边缘弓,十二指肠空肠曲左侧很容易辨认出肠系膜下V,降结肠提向左侧,横结肠提向头侧,小肠推向右侧,可以清楚显露降结肠系膜右侧和后腹膜主动脉前,打开主动脉前方后腹膜,显露主动前方、肠系膜下动静脉,断扎左结肠动脉和肠系膜下静脉,在Toldt筋膜浅层向侧方分离至侧腹壁（输尿管在Toldt筋膜深方）,然后在Tolt线处打开侧腹膜，内外两侧相通，结肠完全游离,在肠系膜下V近断端外侧向脾曲方向游离,游离层面的深方即为肾脂肪囊和胰尾,注意认清胰尾，勿进入胰尾后方,认清解剖层次，没有血管，可以钝性分离,打开侧腹膜，到达脾曲时，在肾筋膜浅层向内侧收，断开大网膜,进小网膜囊，断脾结肠韧带，沿胰腺下缘断开