AEFI监测与处理

AEFI监测与处理,*市疾病预防控制中心*二0一三年六月,内容提要,AEFI定义与分类AEFI监测意义AEFI报告与调查AEFI诊断与鉴定AEFI处理,AEFI定义,Adverse Events Following Immunization疑似预防接种异常反应是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。,AEFI按发生原因分类,一、几个基本概念,一、几个基本概念（2） 一般反应,一般反应是指在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应。一般反应分为局部反应和全身反应。局部反应主要有局部红肿、疼痛、硬结等症状，全身反应主要有发热、全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等症状。一般反应的发生率相对较高，但病情轻微，恢复较快，一般不需要临床处置。,一般反应的强度,轻 中 重局部：红肿 2.5 2.6-5.0 5.1 （炎症、化脓、硬结)全身：体温 37.1-37.5 37.6- 38.5 38.6 (发热、不适、肠道),过敏, 不适 和 全身症状,一般反应,发热 38oC,结核菌素,b型流感嗜血杆菌,乙肝疫苗,麻疹/MMR,脊髓灰质炎(OPV),白百破DTP(百日咳),破伤风,90-95%,5-15%,成人: 15%; 儿童: 5%,10%,-,接近 50%,10%*,-,2-10%,-,5-15%,1%,接近 50%,10%,-,-,1-6%,5% 出疹,1%*,接近 55%,25%,* 局部反应率可能随着剂量增加而增加, 接近 50-85%* 症状包括腹泻,头痛, 和 / 或 肌肉疼痛,疫苗,局部反应 (疼痛, 肿胀, 发红),一、几个基本概念（3） 异常反应,异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。异常反应是由疫苗本身所固有的特性引起的，与疫苗的毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物如防腐剂、稳定剂、佐剂等因素有关。异常反应的发生率极低，需要临床处置。,一、几个基本概念（3） 异常反应,常见的异常反应有无菌性脓肿、过敏性休克、过敏性皮疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血管性水肿、局部过敏性反应(Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎、臂丛神经炎、脊灰疫苗相关病例、卡介苗引起的淋巴结炎、骨髓炎和全身播散性感染等。,一、几个基本概念（4） 疫苗质量事故,疫苗质量事故是指由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。疫苗质量不合格包括在疫苗生产过程中造成的疫苗毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物、外源性因子、疫苗出厂前检定等不符合国家规定的疫苗生产规范或标准。接种质量不合格的疫苗可能导致异常反应发生的危险性增加或其他机体损害,一、几个基本概念（5） 实施差错事故,实施差错事故是指由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案造成受种者机体组织器官、功能损害。,一、几个基本概念（5） 实施差错事故,预防接种实施差错包括接种对象不当、禁忌证掌握不严、接种部位或途径不正确、接种剂量或接种次数过多、误用与剂型不符的疫苗或稀释液、疫苗运输或储存不当、使用时未检查或使用中未摇匀、不安全注射等。实施差错事故可能导致异常反应发生的危险性增加或其他机体损害。常见的严重实施差错事故包括局部化脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝织炎）、全身化脓性感染（毒血症、败血症、脓毒血症）、卡介苗接种事故等。,一、几个基本概念（6） 偶合症,偶合症是指受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；或者，受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重。偶合症不是由疫苗的固有性质引起的。,一、几个基本概念（7） 心因性反应,心因性反应是指在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体性反应。心因性反应不是由疫苗的固有性质引起的。常见的严重心因性反应主要有晕厥、癔症、群发性癔症等。,一、几个基本概念（8） 不明原因,不明原因是指疑似异常反应经过调查、分析，其发生的原因仍不能明确。,应报告与调查的疑似异常反应,在预防接种实施过程中或接种后发生或怀疑下列疾病，作为疑似异常反应进行报告与调查:1、接种后24小时内发生过敏性休克、过敏性皮疹（荨麻疹、大疱型多形红斑）、晕厥、癔症、群发性癔症。,应报告与调查的疑似异常反应,2、接种后5天内发生血管性水肿、无菌性脓肿、局部化脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝织炎）、全身化脓性感染（毒血症、败血症、脓毒血症）、局部红肿（直径2.5cm）、局部硬结、发热 (液温38.6)。,应报告与调查的疑似异常反应,3、接种后15天内发生过敏性皮疹（麻疹、猩红热样皮疹）、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、局部过敏性反应(Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎。,应报告与调查的疑似异常反应,4、接种后3个月内发生臂丛神经炎、脊灰疫苗相关病例。5、卡介苗接种后112个月发生淋巴结炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染。 6、无时间限制任何怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件、突发公共卫生事件。,接种疫苗、疾病与AEFI之间的关系,国外AEFI事件,麻腮风疫苗与自闭症(Autism)乙肝疫苗与多发性硬化(Multiple Sclerosis，MS)轮状病毒疫苗与肠套叠(Intussusception),Algeria,India,Turkey,也门1997,实施差错,胰岛素误作DTP疫苗给70名婴儿注射，导致21名婴儿死亡,我国AEFI事件,安徽甲肝疫苗群体心因性反应事件内蒙麻腮风疫苗“过期”事件甘肃乙脑疫苗“群体性病毒性脑炎”事件陕西麻疹疫苗“上呼吸道感染”事件上海、重庆乙肝疫苗“死亡”事件 VAPP到京上访事件,AEFI监测意义,实施扩大免疫规划，疫苗种类和接种数量增加，AEFI受到广泛关注估算AEFI发生率，正确评价预防接种的风险和利益，为疫苗使用和制定免疫策略提供依据及时发现、处理实施差错事故，提高预防接种服务质量澄清公众、媒体对预防接种安全性的误解和谣传，保证预防接种的正常实施为预防接种异常反应的鉴定和补偿提供参考依据AEFI监测是WHO对疫苗国家监管职能(NRA)评估的重要内容,AEFI监测策略,AEFI监测系统早期预防、早期发现、快速反应调查诊断专家组鉴定、补偿机制,我国AEFI监测历程,1980年国家颁布预防接种异常反应和事故处理试行办法北京、上海、黑龙江、江苏、广东等省于19852002年先后建立了监测系统2005年312月采用了WHO的AEFI监测理念，在10个省开展AEFI监测试点，建立AEFI监测信息客户端报告管理系统2007年建立AEFI监测网络直报管理系统,我国2005-2007年AEFI报告情况,我国AEFI监测面临的挑战,敏感性、完整性和准确性基层AEFI报告顾虑调查诊断、鉴定与补偿AEFI专业知识与处理技能部门之间沟通与协调第二类疫苗接种情况,AEFI报告内容,姓名性别出生日期儿童监护人姓名现住址接种疫苗名称剂次接种时间,发生反应日期发生人数主要临床经过就诊单位临床诊断报告单位报告人报告日期,AEFI报告流程,AEFI调查内容,基本情况既往史可疑疫苗情况稀释液情况注射器情况,接种实施情况临床情况其它有关情况诊断或鉴定结论,AEFI调查流程,AEFI网络直报管理,AEFI管理,AEFI诊断与异常反应鉴定,AEFI诊断,预防接种异常反应调查诊断专家组,AEFI,接种实施,疫苗质量,不合格,合格,正确,不正确,一般反应,异常反应,疫苗质量事故,精神或心理因素引起,实施差错事故,心因性反应,某病处于前驱期或潜伏期，接种后巧合发病,偶合症,发生原因不能明确,不明原因反应,疫苗本身因素引起,疫苗生产中造成的质量问题引起,实施差错引起,异常反应鉴定,因果关联判定,参考原则 一致性关联程度特异性时间关联生物学合理性,判定证据随机对照临床试验、队列研究或病例对照研究具有明确生物学标志不同人体研究的结果一致存在剂量反应关系活疫苗发生的类似自然感染，时间合理疫苗附加物引起的特异性反应排除实施差错、疫苗质量问题、心理因素,一般反应全身反应,临床表现发热头痛、头晕、乏力、全身不适等恶心、呕吐、腹泻等,处置原则发热37.5加强观察，适当休息，多饮水伴其它全身症状、异常哭闹等，及时到医院诊治发热37.5及时到医院诊治,一般反应局部反应,临床表现接种局部红肿，伴疼痛接种BCG：局部红肿化脓或溃疡结痂疤痕接种吸附疫苗：硬结,处置原则直径15mm一般不需任何处理直径1530mm用干净毛巾热敷直径30mm及时到医院诊治BCG局部红肿不能热敷,我国常用疫苗的异常反应（1）,疫 苗 过敏性 过敏性 过敏性 Arthus 血管性 剥脱性 皮 疹 休 克 紫 癜 反 应 水 肿 皮 炎脊灰疫苗 + 麻疹疫苗 + + +百 白 破 + + +破伤风类 + + + + +乙肝疫苗 + + + +甲肝疫苗 + +流脑疫苗 + + + + +乙脑疫苗 + + + 狂犬疫苗 + + + +,我国常用疫苗的异常反应（2）,疫 苗 无菌 惊 厥 VAPP 精神 多发性 类中毒 重症多 听力 坏死性 类癫痫 胃肠道 化脓 症状 神经炎 反 应 形红斑 减退 筋膜炎 样反应 反 应 脊灰疫苗 + + +麻疹疫苗 + +百 白 破 + + + + +破 类 + +乙肝疫苗 +甲肝疫苗 + + +流脑疫苗 + +乙脑疫苗 +狂犬疫苗 + +,无菌性脓肿,临床表现注射局部红晕，形成硬结局部肿胀、疼痛轻者针眼处流脓重者形成溃疡未破溃前有波动感轻者自行吸收重者破溃排脓，有时深部溃烂形成脓腔，长期不愈,处置原则干热敷，促进脓肿吸收脓肿未破溃：抽脓，不宜切开排脓脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织预防和控制继发感染冲洗伤口，引流通畅,过敏反应,临床类型过敏性皮疹荨麻疹大疱型多形红斑麻疹/猩红热样皮疹过敏性休克过敏性紫癜血小板减少性紫癜阿瑟氏反应血管性水肿,处置原则停用可疑、相似疫苗多喝水或输液，促进致敏物质排出抗过敏药或解毒药预防和控制继发感染支持疗法,发生过敏反应的原因（1）,疫苗及疫苗中的附加物 - 细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗） - 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞） - 培养基异种蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 剂，氢氧化铝等吸附剂 - 疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）,发生过敏反应的原因（2）,机体过敏性体质 - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易 发生免疫复合物病） - 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍） - 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退） - 生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）,过敏性皮疹,近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。 常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称 “风疹块”。 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉； 发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明； 发生在尿道可致尿闭； 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常； 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。,过敏性皮疹常见类型,常见类型 荨麻疹 麻疹、猩红热样皮疹 大疱型多形红斑,过敏性皮疹荨麻疹,接种后数h数d发生皮肤瘙痒水肿性红斑、风疹团皮疹大小不等，色淡红或深红，周围苍白色，压之褪色，边缘不整反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，不留痕迹重者融合成片，奇痒,过敏性皮疹麻疹/猩红热样皮疹,接种后37d斑丘疹，隆起皮肤表面，色鲜红或暗红耳后、面部、四肢或躯干多少不均，散在或融合成片,过敏性皮疹大疱型多形红斑,接种后68h或24h内注射局部及附近皮肤1数个丘疹伴发热35d后疹处出现水疱疱液淡黄、清晰,过敏性皮疹的鉴别诊断,荨麻疹 血管性水肿 皮疹 常在皮肤表面，界限 皮肤深层 清晰、边缘红色隆起 时间 很少持续24小时以上 大多在24小时以上 部位 躯干、面部、四肢等 面部或接种疫苗的 任何部位 肢体 症状 剧痒 烧灼感,过敏性休克,发病机理型变态反应过敏体质儿童含有微量鸡胚细胞、小牛血清等致敏原的疫苗周围循环衰竭症侯群,临床经过接种后数min30min (个别12h)全身发痒、局部或全身皮肤红疹或荨麻疹、水肿胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难喉头水肿、支气管平滑肌痉挛四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷救治不当，可致死亡,过敏性休克发生机制,是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于型变态反应疫苗中的上述抗原刺激机体产生IgE，再次遇相似抗原，释放组织胺等细胞活性物质，作用于相应组织和/或细胞而致病。,过敏性休克的临床病征演进,时 段 过敏反应的体征和症状 严重性 早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度 潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻至中度 流泪、血管神经性水肿 声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛 中至重度 晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍,血管性水肿,接种不久或最迟1-2天内急性局限性水肿无痛性肿胀皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热境界不明显，淡红色或较苍白，质地软不可凹陷性水肿逐渐扩大，可至整个上肢眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生常伴荨麻疹出现急、消退快不留永久损害，不留痕迹,过敏性紫瘢,是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是 机体对某些致敏物质发生型变态反应，引起 毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种也是常见的因素之一。疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺激机体细胞毒抗体而发生反应。,过敏性紫癜,接种疫苗17d起病急，接种部位紫癜病理改变皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害皮肤紫癜下肢、臀部多见对称分布、分批出现初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹，大小不等，压之褪色数h为深紫色红斑，中心点状出血或融成片状，稍凸出皮肤，压不褪色，可为出血性疱疹1-4w自然消退，部分数d内甚至数年内反复出现可伴头面部、手足皮肤血管性水肿,局部过敏性坏死反应(Arthus)反应,皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶 性抗原后，过一段时间再注射同样物质 而引起。多见于既往应用抗血清治疗， 接种菌体菌苗和伤寒、霍乱菌苗也偶有 发生。,阿瑟氏(Arthus)反应,重复多次注射注射局部发生急性炎症7-10天局部组织变硬明显红肿，轻者直径5.0cm以上，重者扩展整个上臂一般持续3-4d，不留痕迹个别重者轻度坏死、深部组织变硬最严重者局部组织、皮肤和肌肉坏死和溃烂,脊灰疫苗相关病例(VAPP),服苗者VAPP服用活疫苗(多见于首剂服苗)后435天内发热，640天出现AFP，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒服苗接触者VAPP 与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现AFP，符合脊灰的临床诊断麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒,案例分析,案例基本情况男，2001年7月23日生2001年10月2日口服OPV1剂临床表现2001年10月20日麻痹左上肢、右下肢轻微运动左下肢、右上肢正常麻痹前有发热、腹泻、三天内注射史有肢体感觉障碍粪便标本2001年10月24、25日采集双份省实验室分离：脊灰病毒II型国家实验室鉴定：脊灰病毒II型疫苗株,专家诊断临床检查双下肢肌张力低下，肌力左侧I级，右侧II级膝腱反射双侧消失，跟腱反射左侧消失，右侧活跃左侧足下垂明显左上肢正常，右上肢肌力II级，肱二头肌反射、桡骨膜反射亢进 临床诊断非典型性脊髓炎（右侧肢体、左侧下肢横断性脊髓炎）疫苗病毒阳性OPV口服后，肠道排出病毒长达数周或更长时间服苗22、23天采集粪便标本，仍处于肠道排出病毒期内,卡介苗接种不良反应/事件,淋巴结炎骨髓炎全身播散性BCG感染BCG接种差错事故的处理,BCG淋巴结炎,临床表现接种后2-6个月接种部位同侧或腋下同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃淋巴结可一个或数个肿大抗酸杆菌阳性，BCG株淋巴结组织检查呈结核病变治疗淋巴结肿大口服异烟肼或加用利福平用异烟肼粉末或加利福平涂敷大龄儿童可链霉素局部封闭脓疡破溃趋势及早切开，对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流脓疡自发破溃，用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷,癔症（心因性反应）,临床表现自主神经系统紊乱：头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性腹痛运动障碍：阵发性抽搐、下肢活动障碍，四肢强直感觉障碍：肢麻、肢痛、喉头异物感视觉障碍：视觉模糊、一过性复视或一过性失明精神障碍：翻滚、嚎叫、哭闹其它：阵发性嗜睡,处置原则一般不需特殊治疗如丧失知觉，促其苏醒苏醒后酌情给予镇静剂暗示治疗物理治疗尽可能在门诊治疗发作频繁不合作者，请精神神经科医生会诊处理,群体性癔症,癔症又称歇斯底里症,是心理因素引起的以精神症状为主的临床反应。如在群体中发生，则称 群发性癔症或流行性癔症。群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝同一种奶制品，吃同一种预防药，由于个别人出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应。,群体性癔症,疫苗本身与癔症样反应之间不存在因果关系。接种疫苗只是一种“刺激因子”，真正的原因是一种心理异常反应。群体性癔症样反应的发生，一般易发生在少年儿童中，发病年龄大多在7-15岁，尤其以10岁左右最易发生。他们，特别是女孩在生理、心理上都不成熟，神经系统功能尚不稳定，极易受到外界刺激和干扰而产生功能异常。个别家长对自己的小孩过于溺爱，不恰当地表示关心，提示各种症状，导致了一些孩子也跟着出现同样的反应，这就是互相干扰被“传染”的结果。,群发性癔症,临床特点急性群体发病暗示性强发作短暂反复发作主观症状与客观检查不符，无阳性体征女性、年长儿童居多同一区域，同一环境、同一年龄组、同一精神刺激、同一时间发作预后良好,防治对策及措施宣传教育，预防为主排除干扰，疏散病人避免医疗行为的刺激疏导为主，暗示治疗仔细观察，处理适度,案例分析,某年6月17日小学接种甲肝疫苗1名12岁女生接种后2-3min头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗、手足麻木等症状当晚收治相似症状学生23名，7-12岁次日其它学校住院学生数迅速上升头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、气喘、四肢麻木为主部分学生心率减慢个别学生四肢抽搐不少学生心肌血清酶升高,调查结论：群发性癔症,偶合症,常见偶合症急性传染病内科疾病神经精神疾病婴儿窒息或猝死,鉴别与处置接种灭活疫苗，不可能引起相应疾病接种活疫苗，需结合临床资料、病原学及其它检查原因不明或多因素，由调查诊断专家组进行诊断明确偶合症诊断后，向受种者耐心解释,婴儿猝死综合征（SIDS）,病因病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常家族遗传因素免疫缺陷其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染