椎管内麻醉的若干问题的思考

椎管内麻醉的若干问题的思考,作者：雷米芬太尼,提 纲,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性？二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,提示：,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,临床确认 影像结果,硬膜外阻滞时扩散平面过高的危险；增加蛛网膜下腔阻滞时穿刺针损伤脊髓的风险。,？,=,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性 椎管内阻滞常用的定位标志：,确定（蛛网膜下腔阻滞）穿刺点的方法： 取两侧髂嵴最高点做连线（即Tuffiers线），与脊柱相交处，即为第4腰椎或L34棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。 - P1084 第19行 现代麻醉学（第3版），第42章 第2节（蛛网膜下腔阻滞） - P118 第18行 临床麻醉学（麻醉本科专业教材） 在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱的相交处即为L4棘突或L34棘突间隙。 - P102 第28行 外科学（第六版）吴在德、吴肇汉主编,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性 椎管内阻滞常用的定位标志：,国外常用Tuffiers线，即两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交为L45间隙。（也有部分文献叙述可以为L4棘突，也有一些文献叙述为第4腰椎或L34棘突间隙） The radiological intercristal line (Tuffiers line) usually intersects the spine at the L4-L5 interspace. - Margarido CB, Mikhael R, Arzola C. The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatomical landmark for neuraxial anesthesia Can J Anaesth. 2011 Mar;58(3):262-6,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,2例产科患者-腰麻后脊髓损伤 8-10年工作经验的麻醉医师 L2-3或L3-4 Parry H. Spinal Cord Damage. Anaesthesia, 2001,56:290 左膝关节成形术-腰麻后脊髓损伤 L3-4穿刺 右下肢麻痹、感觉缺失 第9天死于肺栓塞,术后 MRI：圆锥位置正常T12-L1损伤,Case 1:,Case 2:,术后 MRI：圆锥位置正常T12-L1穿刺轨迹，脊髓表面出血,Greaves JD. Serious spinal cord injury due to haematomyelia caused by spinal anaesthesia in a patient treated with low-dose heparin. Anaesthesia, 1997, 52;150-154.,Case 3-7,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,Tuffiers线位置的研究,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,返回,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,The level of Tuffiers line was assessed on 200 standing and 60 prone lumbar radiographs. RESULTS: In men, the intercristal line most often intersected the L4 body or inferior endplate. In women, the intercristal line most often intersected the L5 body or superior endplate. Weight and BMI had no correlation with Tuffiers line. Subjects with a Tuffiers line through L4 were taller than those with a Tuffiers line through L5.（矮胖的患者要下移一个椎间隙） CONCLUSION: Because the actual level of Tuffiers line may vary from the L4 body to the L5 body, the intercristal line is insufficient to use as the sole landmark for assessing spinal segmental level. - Snider KT Department of Osteopathic Manipulative Medicine, A.T. Still University, Kirksville College of Osteopathic Medicine, Kirksville, Missouri USA. Reliability of Tuffiers line as an anatomic landmark. （Spine . 2008 Mar 15;33(6):E161-5.）,研究现状 -Tuffiers线位置的研究,Kim：690例20岁以上 MRI,（1）Tuffiers线：L4/5 (L3/4L5/S1) (2) Tuffiers线 女性位置较男性低,Kim JT, Bahk JH, Joohan S. Influence of Age and Sex on the Position of the Conus Medullaris and Tuffiers Line in Adults. Anesthesiology, 2003, 99 (6):1359-1363.,Render :,163例X线,L4棘突或L4/5椎体间隙：78.6%L3/4椎体间隙：3.7%,Render CA. The reproducibility of the iliac crest as a marker of lumbar spine level. Anaesthesia, 1997, 51(11):1070-1071.,Tame,49例10岁以下MRI,Tuffiers线变化于L4-L5之间，以L5为集中的非正态分布。,Tame SJ, Burstal R. Investigation of the radiological relationship between iliac crests, conus medullaris and vertebral level in children.,Tuffiers线,Tuffiers线在确定腰椎间隙时不可靠： -腰椎骶化 -老年 -皮下脂肪 -全身水肿 -子痫前期、临产前,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,45例足月待产孕妇，手法定位髂前上棘连线定位均高于L45间隙。定位的范围是（稍高于L12间隙-稍高于L45间隙）以L23为中心。 - Margarido CB, Mikhael R, Arzola C. The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatomical landmark for neuraxial anesthesia Can J Anaesth. 2011 Mar;58(3):262-6,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,Interexaminer reliability and accuracy of posterior superior iliac spine and iliac crest palpation for spinal level estimations. RESULTS: The interexaminer reliability of palpation was significantly greater for PSIS（髂后上棘） level than for the iliac crest (P 0 .05). Spinal levels of estimated PSISs identified by palpation ranged from the L5-S1 interspace to the S2 spinous process, and the spinal levels of estimated iliac crest ranged from the L2-3 interspace to the L5 spinous process. -（韩国）Kim HW, Ko YJ, Rhee WI J Manipulative Physiol Ther. 2007 Jun;30(5):386-9,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,Figure 3 Individual change of the spinous process level, at which the tenth rib or Tuffiers lines intersect, while fully flexing the lumbar spine (p 0.01, respectively). The numbers on both sides of the arrows denote the incidences that the Tuffiers line intersects each bony segmental level (spinous process or interspinous space), and those on the lines denote the number of persons when the bony segmental levels change in such a direction with lumbar flexion.,L3-4 1 L1 5 19 L1 L4 48 26 L4 L1-2 20 58 L1-2L4-5 42 47 L4-5 L2 75 23 L2L5 9 27 L5,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,With lumbar flexion, the tenth rib line (median (25th to 75 th percentiles) moved upward (L2 (L1-2 L2) vs. L1-2 (L1-2 L1-2); p 0.01), but Tuffiers line moved downward (L4-5 (L4 L4-5) vs. L4-5 (L4 L5); p 0.01). Because the ease of palpating the tenth rib line and its distribution patterns are comparable to those of the Tuffiers line, the tenth rib line may be useful as a new landmark of the lumbar vertebral level as well as a safeguard to prevent spinal puncture from being mistakenly performed at a dangerously high level. -C.-W. Jung, J.-H. Bahk, J.-H. Lee The tenth rib line as a new landmark of the lumbar vertebral level during spinal block . Anaesthesia, 2004, 59, pages 359363,一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性,对策：选用23个骨性标志作为参照，进行穿刺点的确认和核对 （个人观点，仅供参考）,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,腰麻意外病例1、 患者、女、61岁、诊断子宫肌瘤、拟全子宫切除术，于L2-3间隙行腰硬联合麻醉。腰麻针穿刺后回抽见腰麻液内有油状物，推注腰麻液时，患者述穿刺点向左下肢放射麻痛感。当天20：00出现左下肢麻痛。体检：左下肢无力、左侧L4S1水平感觉消失、左足下垂，会阴区及右侧无异常。MRI示脊髓圆锥尖端位于L3椎体水平，圆锥内左侧有异常高信号。考虑腰麻损伤脊髓圆锥。 - 李家强，何开兰. 腰硬联合麻醉损伤脊髓圆锥1例报告.中国实用医药，2008,3（17）：208,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,腰麻意外病例2 女, 41岁, 行子宫肌瘤剜除术。麻醉记录示: 椎管内麻醉、联合。间隙L2 3。手术当日晚, 双下肢疼痛, 阵发性, 电击样 痛, 难忍, 有知觉, 运动可, 小便排不出。术后腰椎MR I诊断: 脊髓低位(脊髓终止于L2椎体下缘) , (腰2椎体水平脊髓条状信号)。 诊断：脊髓损伤。 -陈宝生, 王晓恒, 张 振, 莫耀南.腰硬联合麻醉致脊髓损伤3例法医学鉴定.河南科技大学学报(医学版) 2010年12月 第28卷 第4期: 301302,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,腰麻意外病例3 女 25岁、拟行子宫下段剖宫产术，选择L2-3间隙行腰硬联合麻醉。腰麻针置入后产妇诉一过性右下肢疼痛，脑脊液回流清畅，再次询问无异感，遂注入药液。术后2h产妇诉会阴及右下肢疼痛剧烈，给予曲马多后缓解，6h后再次右下肢疼痛难忍。 术后24h查体：右侧L3S1神经支配区域痛觉敏感，右股四头肌肌力3级，右胫前肌和拇指背伸肌肌力0级，右膝腱反射和跟腱反射未引出，Babinski征（-）。腰椎MRI检查未见异常信号，脊髓末端止于L2椎体下缘；神经肌电图示运动神经元损伤。诊断： 脊髓损伤。 -魏智慧,高海雷.腰麻硬膜外联合麻醉致脊髓损伤一例反思. 临床误诊误治. 2010；23（1）：79,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,- 林楠，王保国. 脊髓圆锥末端位置与蛛网膜下腔阻滞引起脊髓损伤的关系. 国际麻醉学与复苏杂志. 2009; 30(6): 551553,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,1339例MRI对脊髓圆锥末端位置的观察 （CMT）,CMT在L2以下的发生率较高,L23间隙穿刺风险大,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,脊髓圆锥位置的影响因素：1、年龄？2、性别？3、身高体重？,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,脊髓圆锥位置的影响因素：4、体位的变化： Fettes等 和王葵光等 对志愿者在中立位、过屈位和过伸位进行了CM末端位置的MRI观察。结果发现，过屈位时，虽然脊髓的平均移位为0 mm，但是均发现了有向头端或尾端移位的情况，这两项研究结果提示，以往所认为的过屈位时脊髓的头端移动可以减少穿刺针和脊髓接触的机会是错误的，相反，一些人过屈位时CM甚至会向尾端移位，这恰恰增加了穿刺针接触脊髓的几率。,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,脊髓圆锥位置的影响因素：5、人群特殊情况 腰椎变异或脊髓先天发育异常会影响CM的位置。Lirk等 发现腰椎骶化患者CM末端和Tuffiers线的位置高于骶椎腰化或椎体无改变者。有文献报道，49脊柱侧突的患者存在脊髓裂开，95至15的有脊柱侧突的儿童伴有脊髓闭合不全和脊髓纵裂，女性多于男性，此类患者常伴低位脊髓。脊髓发育异常的患者CM的位置不符合一般规律，蛛网膜下腔阻滞应为禁忌，尤其是无症状患者。,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,脊髓圆锥位置的影响因素：5、人群特殊情况(脊髓栓系综合症) 脊髓位于脊椎管中，人在生长发育过程中，脊椎管的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常。它是多种先天性发育异常导致神经症状的主要病理机制之一，由此而导致的一系列临床表现即称为脊髓栓系综合征，又称脊髓拴系综合征 。 脊髓栓系综合征多见于新生儿和儿童，成人少见，女性多于男性 。,二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？,脊髓圆锥位置的影响因素：5、人群特殊情况(脊髓栓系综合症) 对有下列临床表现者，特别是儿童，应警惕本病可能：腰骶部皮肤多毛、异常色素沉着、血管瘤、皮赘、皮窦道或皮下肿块；足和腿不对称、无力；隐性脊柱裂；原因不明的尿失禁或反复尿路感染。 脊髓栓系综合征的诊