糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用

糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用,高冠民郑州大学一附院风湿免疫科,主要内容,什么是类风湿关节炎类风湿关节炎的治疗理念类风湿关节炎的治疗方法糖皮质激素的应用,类风湿关节炎的实质,定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎为特征的系统性自身免疫性疾病.,关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,最终导致关节畸形和功能丧失,Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3,可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀,2010年ACR/EULAR诊断标准有助于早期RA诊断,目标人群：有下列表现的患者 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀) 具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准(评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿关节炎),Daniel Aletaha, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9): 2569-2581,RF：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 ESR：血沉,ACR/EULAR诊断标准是预测标准,RA治疗的新理念,达标治疗早期干预尽快缓解高度个体化,好的治疗方案的要素,有确切的目标 症状控制，炎症稳定，结构稳定，功能改善，生活质量提高目标能够被量化，方便比较,Smolen J F,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637,活动期RA,根据疾病活动度调整治疗方案,主要目标,持续缓解,缓解,如果治疗失败重新调整治疗方案,低活动度,持续低活动度,根据疾病活动度调整治疗方案,如果治疗失败重新调整治疗方案,替代目标,使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度,每隔3-6个月监测疾病活动度,需定期监测疾病活动度指标评估是否达标,缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失,RA达标治疗的流程,DAS28临床缓解标准,Based on VAS of 100mm,Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11.,DAS28 Score,5.1,3.2,2.6,Severe,Moderate,Low,Remission,Disease Activity,DAS28 2.6,每1-3个月调整药物 DAS28 2.6: 进行下一步治疗方案 DAS28 2.6: 继续该治疗方案 DAS28 2.6 且维持至少6个月: 逐渐递减药物,不同缓解标准对X-ray转归的预测,Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13,ACR2011：治得越早效果越好,半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解 12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解治疗12周的反应可以预测52周的效果 Dr. Keystone,早期治疗保证停药后维持缓解,（p= 0.007）Saleem at al Eular 2009,早期治疗RA疾病缓解率更高,患者比例(%),VERA治疗12个月后,VERA指病程小于6个月骨侵蚀通过Sharp和/或Larsen评分评估,Silvia Bosello,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:12921295,早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率,与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治疗的患者1年后出现骨侵蚀症状比例增加超过1倍以上(34% vs 73%),Irvine S,et al. Ann Rheum Dis. 1999(58)510-513,骨侵蚀患者比例(%),时间(年),D. van der Heijde,et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 39283939,MTX(n=210)依那西普(n=211)联合组(n=217),影像学目标 早期应用依那西普可阻止骨侵蚀,平均骨侵蚀评分变化,P0.05，vs.MTX,RA病程的划分,3,6月,6-24月,24月,相当于长期慢性病程,相当于中期病程,相当于疾病早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,24月,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784,严重程度Units,0,病程(年),5,10,15,20,25,30,炎症功能受损结构破坏,Graph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.Photo: Copyright American College of Rheumatology.,在疾病的前两年，以炎症表现和功能受损为突出表现,RA发病的头2年炎症进展最快，最关键,达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素,单变量分析基线期DAS、HAQ评分是持续缓解的相关因素，多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。,Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R97. Epub 2010 May 20,缓解每提早1个月，维持缓解增加1.11 提早3个月， 维持缓解的 OR值是1.37提早1年， 维持缓解的 OR值是3.5,“It is not only the target you reach but the time it takes to reach that target,” stated Dr. Edward 2011 ACR,遗传标志物,HLA-D4; HLA DRB-1非HLA标志物：2q34(TNP1), 2q35(K812, VILI, DES) PTPN22,类风湿因子 抗瓜氨酸或抗CCP抗体 其它,急性期反应物 ESR CRP SAA（血清淀粉样蛋白） 细胞因子/抑制剂（如K-1, TNF-, IL-6, IL-8）,自身抗体,炎性标志物,透明质酸 软骨寡聚基质蛋白 蛋白聚糖,软骨标志物,骨唾液酸蛋白 胶原吡啶交联肽,骨标志物,大数据时代的精准治疗,P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398.,临床+炎症+免疫+核磁/彩超等综合评价的方法,高度个体化的治疗方案,EULAR2013年最新推荐,静脉应用糖皮质激素可作为口服药物效果不佳的桥治疗关节腔注射后应休息24小时尽量选择中效剂型尽量单次用药晨僵明显的病人可睡前给药注意撤药病人肾上腺皮质功能不全的问题,甲氨蝶呤联