王群香—骨科大手术后深静脉血栓的预防

骨科大手术后深静脉血栓的预防,概念,静脉血栓栓塞症（VTE):是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成（DVT）：可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉为多，常见于骨科大手术。肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。,经常得不到及时诊断,约80%DVT病例无临床表现。现有致死性PTE病例在死亡前得到诊断的不足一半。,后果,少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干（不及时诊断处理，后遗症影响生活质量）少数并发肺梗塞（PE)，后果严重，死亡率高。,VTE危险因素,常见继发性危险因素：老年、创伤、肥胖、瘫痪、制动、术中用止血带、全麻、既往VTE病史、恶性肿瘤、中心静脉置管、慢性静脉瓣功能不全。 骨科大手术静脉血栓栓塞症的极高危因素,骨科大手术后DVT的危险因素,血流缓慢血液高凝状态血管内皮损伤,血流缓慢,术前活动减少长期卧床术后制动合并心肺功能减退,血液高凝状态,手术创伤抗凝血酶降低纤溶系统抑制肥胖及凝血功能异常,血管内皮损伤,手术操作和体位骨水泥热效应大腿止血带,骨科手术患者VTE的危险分度,DVT的临床表现,肿胀疼痛浅静脉扩张静脉性坏疽、皮肤水泡、皮温下降、青紫（股青肿） Homan征、触及条索状,预防,基本预防物理预防药物预防,DVT基本预防（一）,高危人群 肥胖、高龄、吸烟、糖尿病、小腿肿胀等发生小腿DVT的机会为40-80%。近侧DVT机会10-20%，致命PE的机会1-5%,DVT基本预防（二）,手术操作轻巧，避免损伤静脉内膜止血带的规范应用术后抬高患肢（不在腘窝下垫枕）肢体主动活动，尽早下床术中、术后补液，多饮水，避免脱水戒烟酒，控制血脂血糖避免围手术期下肢静脉输液，及刺激性药物避免反复穿刺,DVT基本预防（三）,健康教育讲解病因、危险因素、后果、预防措施劝其戒烟饮食指导，低脂粗纤维，多饮水，保持大便通畅指导早期活动,DVT的物理预防,梯度弹力袜足底静脉泵间歇性充气气压泵,间歇性充气气压泵,根据加压的部位、气囊的数量、压力大小、加压频率、膨胀时间的不同而略有不同。机制：主要是通过可充气的气囊间歇性充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液淤滞。,气间歇性充气气压泵,增加静脉血流速度200%术后可用至病人下床活动禁忌症： 充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿 下肢DVT、PTE 下肢局部病变 下肢动脉疾病,注意事项,与药物预防联合应用应用前筛查禁忌症单独预防仅适用于高危出血风险患者,分类与常用药物普通肝素,低分子肝素 低分子肝素钙-速碧林 低分子肝素钠-依诺肝素钠-克赛Xa因子抑制剂： 间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠（安卓） 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）维生素K拮抗剂 ：华法令钠,常用抗凝剂介绍速碧林,规格：0.2ml,0.3ml（无刻度） 0.4ml,0.6ml,0.8ml,1.0ml用法：预防-皮下注射qd 治疗-皮下注射q12h药物过量治疗：硫酸鱼精蛋白,常用抗凝剂介绍克赛,规格：0.4ml（无刻度） 0.6ml （无刻度）用法：预防-皮下注射qd 治疗-皮下注射q12h药物过量治疗：硫酸鱼精蛋白,常用抗凝剂介绍低分子肝素,使用方便，根据体重调整剂量（50kg，0.3ml;50-70kg，0.4ml;70kg，0.6ml）严重出血并发症少，较安全一般无须常规血液学检测,常用抗凝剂介绍低分子肝素,不建议同时使用以下药物，会增加出血风险乙酰水杨酸（阿司匹林）非淄体类消炎镇痛药（保泰松、昔康类）右旋糖酐40糖皮质激素（氢化考的松、地塞米松、强的松）,常用抗凝剂介绍低分子肝素,应进行血小板计数监测，建议使用前后对比（低于原值30%-50%，应停药）肝素诱发血小板减少症禁用肝素过敏者禁用高钾血症风险增加，是可逆的,常用抗凝剂介绍磺达肝葵钠（安卓）,规格：0.5ml（2.5mg）用法： 2.5mg -皮下注射qd 2.5mg 首剂静脉内给药（心血管科）药物过量治疗：尚无针对该药解药,常用抗凝剂介绍磺达肝葵钠（安卓）,安全性与依诺肝素相似较依诺肝素能更好地降低术后DVT发生率如后续治疗将使用低分子肝素，首次注射应在末次注射本品1天后给予如使用维生素K拮抗剂进行后续治疗，应继续使用磺达肝葵钠治疗直至达到INR目标值,常用抗凝剂介绍利伐沙班（拜瑞妥）,规格：10mg用法： 10mg 口服 qd药物过量治疗：尚无针对该药的特异性解毒剂用药过量，可以使用活性炭来减少吸收,常用抗凝剂介绍利伐沙班（拜瑞妥）,口服剂量固定无需常规监测不受食物影响与低分子肝素比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险,常用抗凝剂介绍华法令,规格：3mg用法：口服，根据“国际标准化比值INR”，调整剂量药物过量治疗：维生素K1,常用抗凝剂介绍华法令,价格低廉，可用于长期预防治疗剂量范围窄，个体差异大，INR必须控制在2.0-2.5，3.0会增加出血风险易受药物及食物影响孕妇禁用,常用抗凝剂介绍药物预防绝对禁忌症,活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合症严重头颅外伤急性脊髓损伤血小板低于20*109/L,常用抗凝剂介绍药物预防相对禁忌症,既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损伤或肿瘤类风湿视网膜病血小板减少至(20-100)*109/L,常用抗凝剂介绍药物预防注意事项,遵照说明书使用药物预防过程中不能换用不推荐联合用药监测APTT，及时调整剂量关注肾功能、肝功能,抗凝方案,低分子肝素：术后4-6小时给予一半剂量，次日恢复磺达肝葵钠：术后6-24小时开始应用利伐沙班：术后6-10小时开始应用华法令钠：术前或术后当晚使用，维持INR2.0-2.5,抗凝方案,不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器有高出血风险的，建议物理预防（足底静脉泵、间歇充气加压装置）,使用抗凝剂的护理,皮下注射与技巧口服与食物影响使用时间点副作用与观察硬膜下血肿预防与观察,皮下注射与技巧,皮下深层注射患者取卧位注射部位：脐周5cm，左右交替注射前不要排除注射器中的气泡注射针的全长应垂直插入拇指和食指之间的皮肤皱褶内整个注射过程中应始终保持有皮肤皱褶,口服与食物影响,华法令,使用时间点（皮下注射）,术后首次皮下注射时间为术后6-8小时第2次：第1次注射24h后，每日单次给药撤除硬膜外腔导管至少2h后才能再次注射撤除硬膜外腔导管须在末次皮下注射10-12小时后必要时在拔管前监测凝血功能意外拔管的应联系麻醉科和主管医生，以确定再次注射的时间,副作用与观察,出血注射部位瘀斑过敏血小板减少,硬膜下血肿预防与观察,规范术后LMWH（低分子肝素）注射时点及硬膜外腔置管撤除后首次注射时点协调安排硬膜外腔置管拔管时点及防止发生意外拔管病情观察及异常情况处理： 观察肢体活动情况 观察躯体、上下肢感觉异常范围 关注有无腰背部疼痛,预防,中华医学会