舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应用.doc

舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应用本1. 舒芬太尼临床应用舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一个新的衍生物。它属于选择性的u受体激动剂，其镇痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的4050倍。由于具脂溶性高（约为芬太尼的2倍），240 min输注后时量相关半衰期（context sensitive half time，CSHF）为33.9min，而能迅速进入脑髓和其他组织，快速分布半衰期为12 min，清除率为12.7ml.kg-1.min-1，消除半衰期约160 min（芬太尼200 min），分布容积是1.7L.kg-1。舒芬太尼在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除 资料来源 :医 学 教 育网 。在脑中只有微量的非特异性结合，所以易于消除，没有持续的镇静作用。因此，长时间应用舒芬太尼镇痛不会有延长药效作用时间，此现象可由CSHT来反映。(1) 舒芬太尼在临床麻醉中的应用舒芬尼在平衡麻醉中的应用:气管插管前3-4分钟给予舒芬尼0.25-2µg /kg可以有效预防喉镜刺激引起的血流动力学变化。可能诱发胸部肌肉僵硬或声门闭合。输注速率低于1.0µg /kg可以有效维持术后通气和镇痛;血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸;应在手术结束前45分钟停止输注;在拔管前的45分钟内不应给药.舒芬尼用于心脏手术:舒芬尼是冠脉搭桥手术快通道麻醉的适合药物。在欧洲最常用的诱导剂量是：1.0-2.0µg /kg;维持剂量：1.0µg /kg/h，此剂量可以保证快速拔管; 资料来源 :医 学 教 育网 舒芬尼用于颅内手术时的全静脉麻醉:丙泊酚靶控输注，维持效应部位浓度为3-5µg /ml;舒芬尼的初始单次给药剂量：0.3-0.6µg /kg;舒芬尼的输注速率：0.003-0.006µg /kg/min 直至关闭硬膜手术结束后立即拔管. 资料来源 :医 学 教 育网 舒芬尼用于ICU病人的镇痛和镇静用药量：机械通气时：0.75-1.0µg/kg/h;拔管时：0.25-0.35µg/kg/h（2）舒芬太尼在术后镇痛中的应用舒芬太尼镇痛强度约为芬太尼的710倍，非常适用于术后镇痛，除静脉给药，还可以注射到硬膜外和鞘内，用于术后PCA取得了良好的效果。林传尧等研究显示在腹部手术后采用等效剂量（1：10）舒芬太尼(1g .ml-1)或芬太尼(10g .ml-1)配伍氟哌利多(50g .ml-1)静脉PCA（PCIA）的镇痛效果相同，但舒芬太尼组的镇静作用明显高于芬太尼组，其PCIA设置为负荷剂量（loading dose，LD）芬太尼40g，背景剂量(back infusion，BI) 0.5mL.h-1，PCA剂量(Bolus)0.5 mL，锁定时间(lock time，LT) 5min。我院许立新等比较采用等效剂量舒芬太尼（0.4g.ml-1）或芬太尼（4g .ml-1）配伍0.2罗哌卡因硬膜外PCA（PCEA），结果显示采用LCP模式（LD 5ml，BI 2mL.h-1，Bolus 2 mL，LT 10min）行PCEA，两组都能提供满意的镇痛，舒芬太尼与芬太尼的用量比为而1：9。Capogna等研究显示舒芬太尼硬膜外镇痛强度为芬太尼的5.9倍，提示舒芬太尼PCEA镇痛效应比芬太尼强。Menigaux 等比较5 µg .ml-1舒芬太尼PCEA和PCIA（设置相同Bolus 1mL, LT 5min）的镇痛效果，结果显示镇痛效果一致，PCEA组比PCIA组舒芬太尼用量约多50%( 238 50 µg vs 160 32)，且PCEA组血浆舒芬太尼浓度亦显著高于PCIA组。分析认为硬膜外应用舒芬太尼很大部分与硬膜外腔脂肪组织结合，镇痛效应主要通过舒芬太尼的系统吸收，然后再循环达到CNS激动阿片受体起作用。椎管内PCA的优势在于可以与局部麻醉药配伍，从而减少舒芬太尼应用浓度和用量。蛛网膜下腔单独应用舒芬太尼的ED50为2.3g，单独应用布比卡因的ED50为24mg；若将二者联合应用，则ED50分别减至原来的33和10。Palm 研究表明硬膜外复合0.75 g .ml-1舒芬太尼使硬膜外罗哌卡因最低有效镇痛浓度(MLAC)下降约31%；Polley 研究表明复合舒芬太尼能剂量依赖性降低硬膜外布比卡因MLAC。矫形外科手术后，Vercauteren研究显示联合舒芬太尼布比卡因病人蛛网膜下腔自控镇痛的效果，比单独应用舒芬太尼或布比卡因各自用药量减少约60%，而且起效更快。在512岁小儿矫形外科手术后硬膜外布比卡因配伍舒芬太尼或芬太尼PCA（LCP模式）镇痛期间，Lejus等研究表明虽然舒芬太尼（0.0270.074ng.ml-1）和芬太尼（0.1170.247ng.ml-1）血浆浓度较低，但均取得优异镇痛效果；给予负荷剂量后，舒芬太尼和芬太尼分别在20min和30min达到峰浓度，48h内未见药物浓度蓄积。在配伍局麻药椎管内PCA时，合适的浓度配比能够在镇痛效应和不良反应之间取得了良好的平衡。Brodner等研究了配伍0.2% 罗哌卡因用于术后PCEA的舒芬太尼最适宜浓度，其将120例病人分别随机分为4组，分别接受0.2%罗哌卡因(R), 0.2%罗哌卡因+0.5 g .ml-1舒芬太尼(R+ S0.5), 0.2%罗哌卡因+0.75 g .ml-1舒芬太尼(R+S0.75), 0.2%罗哌卡因+1.0 g .ml-1舒芬太尼(R+S1)等不同配伍PCEA（Bolus 2mL, LT 20min），结果显示4组镇痛药物用量（5.45.9 mL.h-1）无显著性差异，配伍舒芬太尼能提高罗哌卡因镇痛效果，R+S0.75组舒芬太尼镇痛已达峰效果，进一步提高舒芬太尼浓度(R+S1)，镇痛效果没有明显改善；瘙痒发生率随舒芬太尼浓度提高而增加；其总结认为0.2%罗哌卡因+ 0. 75 g .ml-1舒芬太尼PCEA为最佳选择。Poopalalingam 研究发现胸科手术和上腹部手术后采用1g .ml-1 舒芬太尼(S组) 与1 g .ml-1舒芬太尼+ 0.125% 布比卡因 (SB组) PCEA(设置 Bolus 0.05 ml.kg-1，LT 10 min，无背景量，最大限量0.2 ml.kg-1.h-1)相比，S组舒芬太尼用量比SB组略高（但统计学无意义），但两组患者疼痛评分和不良反应相似，这可能与其研究中所选用舒芬太尼浓度偏大（1 g.ml-1）有关。（3）舒芬太尼在分娩镇痛中的应用 舒芬太尼CSHT较短，理论上静注舒芬太尼分娩镇痛有一定的优势，但由于胎盘组织（蛋白）能够摄取并结合大量舒芬太尼，可能会对胎儿造成严重不良反应，因此基本没有舒芬太尼PCIA用于分娩镇痛的报道。舒芬太尼PCEA用于分娩镇痛报道较多。Le Guen和Rolfseng分别比较研究了舒芬太尼或芬太尼配伍布比卡因PCEA分娩镇痛的效果，结果两种药物配伍PCEA均可取得良好的镇痛效果，舒芬太尼与芬太尼的用量比为1：3.5，舒芬太尼组瘙痒和运动阻滞发生率显著低于芬太尼组；恶心呕吐以及停药后头晕发生率略高，但无统计学意义；上述研究提示舒芬太尼是分娩镇痛的有效药物。Fischer 比较0.5g .ml-1 舒芬太尼配伍0.1%罗哌卡因或0.1%布比卡因PCEA用于分娩镇痛，其PCA设置为Bolus 5ml, LT 10min, 无背景量，结果表明两组VAS评分、镇痛用药量、分娩方式以及副反应均无显著性差异；配伍罗哌卡因运动阻滞程度轻，但产妇总满意度不及配伍布比卡因组。Hofmann-Kiefer 比较 0.75 g.ml-1舒芬太尼配伍0. 2% 罗哌卡因或0.125%布比卡因 PCEA分娩镇痛效应，发现舒芬太尼配伍罗哌卡因组镇痛药物用量大，且器械助产率高。我院研究了80例初产妇，在宫口开到3cm后蛛网膜下腔注射5g舒芬太尼后接PCA电子泵，采用0.1%罗哌卡因0.4g .ml-1舒芬太尼行PCEA, 设置为bolus 3ml，BI 5ml.h-1，LT 10min；结果显示产妇镇痛效果好，胎心率没有明显改变，瘙痒、恶心呕吐等并发症较少。Bernard 在PCEA分娩镇痛中研究了0.625 g .ml-1舒芬太尼配伍0.125%布比卡因的镇痛效应，其PCA量/锁定时间设置分别为4mL/8min及12mL/25min（每小时限量相同），结果显示4mL/8min 组和12mL/25min 组在宫颈扩张到6cm 时平均VAS评分两组分别为3 和1，分娩时VAS评分则为2和1；12mL/25min组比4mL/8min组患者总体满意度更高 (70% vs 38%)；实际进药次数与总按压次数（D1/D2）比值、补救用药量及不良反应发生率（包括新生儿Apgar评分）两组相似，研究结果提示增加PCA量并延长锁定时间的方案值得推荐。Bernard等进一步利用此PCEA模式(PCA量/锁定时间12mL/25min)比较研究了5种不同浓度舒芬太尼（0，0.078，0.156，0.312和0.468 g .ml-1）配伍0.125%布比卡因的分娩镇痛效果，结果显示宫颈完全扩张后舒芬太尼浓度必须达到0.156 g .ml-1才达到良好的镇痛效果；进一步提高舒芬太尼浓度，镇痛效果差异不大，而瘙痒发生率增加。无疑Bernard的研究对我们在分娩镇痛中舒芬太尼浓度合理选择和PCEA合理设置有一定的指导作用。2. 瑞芬太尼临床应用瑞芬太尼于1990年合成，1996年被美国FDA批准用于临床。它是一种超短效亲脂性芬太尼衍生物，其稳态分布容积0.39L.kg-1，清除率41.2ml.kg-1.min-1，终末半衰期9.5min，长时间输注无蓄积作用。瑞芬太尼镇痛作用呈剂量依赖性，但有封顶效应，瑞芬太尼血浆浓度58g.L-1时作用达到顶峰。由于瑞芬太尼制剂含有甘氨酸（一种抑制性神经介质），故不能用于硬膜外腔或蛛网膜下腔镇痛。(1)瑞芬太尼在临床麻醉中的应用临床应用范围:用于气管内插管以减轻插管引起副反应;颅脑手术;门诊手术;局部/区域阻滞麻醉辅助药;婴幼儿手术;剖腹及其它手术.用法:瑞芬太尼（REM）仅供静脉用：推注，泵输注，TCL.用量:(1)全麻诱导： 0.51.0g/kg/min ;(2) 维持： 0.052.0g/kg/min; 老年人手术麻醉:REM用量有随年龄增加而减少的趋势，首量为青壮年人的50%;REM与地氟醚联合使用，对循环抑制轻，血流动力学稳定;在硬膜外麻醉开始后辅助1g/kg/min，静脉输注至手术结束.门诊小手术麻醉:REM起效快、作用时间短、术后苏醒快，故适合门诊手术麻醉;REM1.0g/kg静脉注射后以0.5g/kg/min输注;方案一REM1.0g/kg静脉注射后以0.5g/kg/min输注丙泊酚7.28.4mg/kg/h;麻醉满意，自主通气量好，REM增至0.125g/kg/min呼吸抑制率高。方案二REM1.0g/kg静脉注射后以0.5g/kg/min输注咪唑安定2mg;麻醉效果良好。方案三REM1.0g/kg静脉注射后以0.5g/kg/min输注，异氟醚吸入;麻醉效果满意。用于神经阻滞或区域阻滞辅助药:REM给药范围： 0.050.123g/kg/min,0.1g/kg/min最合适,若与咪唑安定合用REM减为0.065g/kg/min。禁忌症:禁用于对芬太尼类药过敏的病人;不用于硬膜外或鞘内途径给药（REM含甘氨酸）;不宜单独使用支气管哮喘病人;重症肌无力及易呼吸抑制的病人.临床使用注意:需用规定液体稀释（Nacl、5%葡萄糖）;最有效的应用为连续输注;非气管插管病人，单次推注3060S，以免发生呼吸抑制，肌强直;输注至手术结束前1015min;不宜用于硬膜外及鞘内;停止REM给药前应进行替代性镇痛;不同一输液管输血和输注REM（2）瑞芬太尼在术后镇痛中的应用经检索，目前尚未见瑞芬太尼用于术后PCA的文献报道。（3）瑞芬太尼在分娩镇痛中的应用瑞芬太尼能通过胎盘屏障，但在新生儿体内被迅速代谢，不至于于新生儿造成呼吸抑制，适用于不能用于椎管内镇痛的产妇。Thurlow和Jones曾分别报道了瑞芬太尼PCA用于凝血功能障碍产妇分娩镇痛的成功案例，前者的PCA设置为Bolus 20µg（超过20 s输注），LT 3 min（无背景剂量）；后者PCA设置为Bolus 0.5µg.kg-1，LT 2-3 min。由于瑞芬太尼起效快，可以指导产妇在宫缩出现前30s前按压PCA键，达到迅速镇痛，且减少瑞芬太尼用量；由于瑞芬太尼峰效出现时正处于宫缩期，产妇应激程度较高，因此呼吸抑制的发生也可能减少。Thurlow等比较了瑞芬太尼PCIA和哌替啶传统肌注方法的分娩镇痛效果，PCA设置为Bolus 20g（20s内输注），LT 3min，无背景剂量，结果显示瑞芬太尼PCA镇痛效果远优于肌注哌替啶法，但呼吸抑制比较严重，产妇SpO2小于94%发生率高达20%。Blair等研究了瑞芬太尼不同背景剂量、PCA剂量的分娩镇痛效果，结果表明以无背景剂量条件下，虽然Bolus 0.25-0.5g.kg-1不能提供非常满意的镇痛，当安全性最高；在研究中，Blair根据产妇的宫缩频率，将LT由3min 调到2min，以便于按压PCA键后瑞芬太尼峰效应与宫缩同步。另一篇报道中 Volmanen等采用递进式的方法来研究瑞芬太尼分